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特种设备作业人员考核申请表 QD-K13-01-2014 姓 名 性 别 （照片） 通信地址 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 用人单位 单位联系人 联系电话 申请考核 作业种类 申请考核作业项目（代号） 是否委托考试机构申请办理领证手续：█ 是 □ 否 工作 简历 安全教育培训和 实习情况 本人经安全教育培训和实习，具备申报专业的安全技术知识和实际操作技能，符合考核大纲规定的课时。本单位对培训和实习的真实性负责。 相关材料 █ 特种设备作业人员考核申请表（1份） █ 身份证明(复印件，1份) █ 照片（近期2寸、正面、免冠白底彩色照片，2张） █ 学历证明（毕业证书复印件，1份） █ 安全教育和培训证明、实习证明（1份） □ 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人(签字)： 年 月 日 注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。 特种设备作业人员实习证明 培训单位/用人单位 学员姓名 身份证号 作业种类 作业项目 用人单位 实习总学时 带教司机姓名 持证年限 年 项目有效期 操作技能实训记录 实训日期（时间） 实训内容 带教司机/教师 培训单位/用人单位盖章（日期） 该同志在我单位实习训练，掌握申报专业的实际操作技能，符合考核大纲要求，与申请项目一致。本单位对培训的真实性负责。 年 月 日 注：由用人单位培训的，还需提交以下材料（材料上需加盖用人单位公章）： 1、带教司机证书复印件1份； 特种设备作业人员聘用信息（变更、注销）登记表 姓 名 身份证号 作业项目 （代号） 有效日期 原用人单位 现用人单位 单位社会 信用代码 单位地址 单位所属区域 __ _市 __ _县（区） __ _镇（街道） 单位联系人 联系电话 作业人员意见 用人单位意见 本人已在现用人单位从事特种设备作业，现提交登记。 本人已不在原用人单位就业，现提交注销原有登记。 该作业人员在我单位从事特种设备作业，表中所填写情况属实，现提交登记。 该作业人员已不在我单位从事特种设备作业，现提交注销原有登记。 （用人单位公章） 年 月 日 作业人员（签字） 联系手机 日 期 年 月 日 注：1.特种设备作业人员及其用人单位应当对聘用信息的真实性负责。 2.属于用人单位的分支机构的，单位地址及所属区域分支机构填写。用人单位为自然人的，单位社会信用代码填写自然人身份证号，单位地址及所属区域按设备所在地填写。 3.需附上《作业人员证》复印件（应能查验姓名、证件编号、发证机关、 考试机构、作业项目代号、有效日期、最近一次复审记录以及聘用记录等信息）。 4.当地考试中心联系方式由各地服务指南补充明确。 特种设备作业人员考核申请表（叉车填写样表） QD-K13-01-2014 姓 名 **** 性 别 ** （照片） 通信地址 厦门市XX区XX路XX号（XX街道） 备注：有单位填厦门单位地址，无单位填厦门现有住址 学 历 初中 邮政编码 3610XX 身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话 XXXXXXXXXX 用人单位名称 XXXXXXX公司 （无用人单位时放空白） 单位联系人 李四（无单位放空白） 联系电话 XXXXXX（无单位放空白） 申请考核 作业种类 厂内机动车辆 申请考核作业项目（代号） N2(限自动挡) 是否委托考试机构申请办理领证手续： █ 是 □ 否 工作 简历 200X年—201X年，在厦门XXX公司从事XXX工作 备注：若无工作单位填写待业 安全教育培训和 实习情况 本人经安全教育培训和实习，具备申报专业的安全技术知识和实际操作技能，符合考核大纲规定的课时。本单位对培训和实习的真实性负责。 相关材料 █ 特种设备作业人员考核申请表（1份）