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PAGE PAGE 1 附件一 XX煤矿XX矿井 职业安全健康登记表 单位（盖章） 法定代表人（签名） 主管部门 日期  目 录 一、单位基本情况表 二、单位机构组织图 三、主要工艺描述及生产工艺流程图 四、主要工种描述 五、有毒有害因素分布图 六、可能产生职业病危害的设备、原材料清单 七、有毒有害因素检测结果汇总表 八、职业安全健康防护设施台帐 九、个人防护用品台帐 十、职业病人清单 十一、职业安全健康管理制度目录 说明： 1.以矿井（车间）为单位进行填写； 2.请按目录顺序排列装订； 3.每年末12月31日填报； 4.本次请于2012年9月1日前填报。 一、 单位基本情况表 单位 邮编 单位地址 传真 法定代表人 电话 职业安全健康负责人 电话 职业安全健康监管部门 电话 企业规模 企业注册类型 行业分类 行业主管部门 全年总产值 万元 全年总利税 万元 年末职工人数 生产工人数 接触职业安全健康危害因素人数 接触职业危害 因素女工人数 职业病病人数 年内新增职业病病人数 全年职业安全健康工作总费用 万元 其中 1．防护设施费用 万元 2．个人防护用品费用 万元 3．职业病诊断治疗费用 万元 4．监测仪器设备费用 万元 5．宣传培训费用 万元 6．健康监护费用 万元 7．委托检测费用 万元 8．职业安全健康管理费用 万元 9．其他费用 万元 主要职业病危害 建矿（厂）时间 填表部门 填表人 PAGE PAGE 4 二、单位机构组织图 三、单位主要工艺描述及生产工艺流程图 主 要 产 品 生 产 工 艺 流 程 主要职业危害因素 四、主要工种描述 主要工种 同工种人数 使用设备或材料名称 接触的主要危害因素 防护措施 五、单位有毒有害因素分布图 编号 地点 有害因素 检测点 注：可附单位平面图，并将存在有害作业的场所用①②③……编号标注。 六、 可能产生职业安全健康危害的设备、原材料清单 设备、原材料名称 职业病危害因素名称 使用岗位和数量或年使用量 生产、供货单位 七、有毒有害因素监测结果汇总表 测 定日 期 有害因素名称 检测地点 检测结果 检测点数 合格点数 检测单位 均 值 范 围 八、职业安全健康防护设施台帐 防护设施名称 型号 数量 使用地点和防护用途 生产单位 九、个人防护用品台帐 个人防护用品名称 型号 数量 配备人员范围和防护用途 生产、供货单位 十、职业病人清单 姓 名 工 种 发病工龄 职业病名 诊断时间 诊断机构 治疗情况 转归 十一、企业职业安全健康管理制度 制 度 名 称 制定日期 公布方式或地点