医疗保险–住院和手术赔偿表.PDFVIP

MEDICAL INSURANCE – Branch code Location HOSPITALIZATION SURGICAL CLAIM FORM 分行編號 地點 醫療保險 – 住院及手術賠償表 Advisor code 保險顧問編號 This form is applicable to both inpatient Advisor’s name and outpatient surgical claim 保險顧問姓名 本表格適用於住院或門診手術賠償 Contact no. 聯絡電話 PART I – TO BE COMPLETED BY THE INSURED / POLICYOWNER 第一部份 – 由受保人 / 保單持有人填寫 For document requirements of this claim, please refer to the Hospital Claims Instructions. 有關此索償的所需文件，請參考「住院索償指引」。 Name of Policyowner 保單持有人名稱︰ Name of Employee / Member 僱員 / 成員姓名︰ Policy No. 保單編號︰ (for group insurance policy only 只適用於團體保險保單) Insured No. / Certificate No. (if applicable) 保戶編號 / 受保證書編號（如適用）︰ Name of Insured 受保人姓名︰ HKID / Passport No. 香港身份證 / 護照號碼︰ (please attach copy 請附上副本) Occupation 職業︰ Date of Birth 出生日期︰ Sex 性別︰ M 男  F 女 (DD / MM / YYYY 日/月/年) Relationship to Policyowner 與保單持有人關係︰  Self 本人  Spouse 配偶