放射治疗在鼻咽癌骨转移中临床应用进展.docVIP

放射治疗在鼻咽癌骨转移中临床应用进展 　　【关键词】鼻咽癌；骨转移；放疗；综合治疗 　　中图分类号：R739.6 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn2017.05.024 　　鼻咽癌的局部复发（18%～30%）[1]和远处转移（21%～29%）[2]仍然是治疗失败的主要原因；而骨转移是鼻咽癌远处转移最常见的部位之一，仅综合治疗后发生远处转移的鼻咽癌患者中骨转移的发生率就高达75% [3～5]。其多伴有躯体功能障碍、疼痛等明显降低患者生存质量的临床症状，且由骨转移引起鼻咽癌患者死亡的相关风险明显增加。发生骨转移的鼻咽癌患者多为溶骨性骨破坏，常导致截瘫、四肢功能障碍等严重影响患者生活质量的事件发生，其治疗以放疗、化疗、靶向药物、骨修复剂及止痛治疗等综合治疗为主。在骨转移局部治疗中放疗是重要的治疗手段，而远处转移中单纯骨转移的鼻咽癌患者预后较好。因此探讨针对其积极有效的治疗措施很有必要，现就放疗在鼻咽癌骨转移中的临床应用进展综述如下。 　　1 放射治疗在鼻咽癌骨转移中的应用剂量及分割方式 　　为控制鼻咽癌的骨转移灶、减少骨相关事件（骨痛、病理性骨折、脊髓压迫及瘫痪）的发生，通常采用局部外照射的放疗方式。目前对于鼻咽癌骨转移的放疗剂量及分割方式主要有2种：一是照射剂量为4～15 Gy/次的单次分割照射（其中应用最多的为8 Gy/次[6]），二是不同疗程不同剂量的多次分割照射（20 Gy/5次、24 Gy/6次、 30 Gy/10次和40 Gy/20次）。目前局部外照射的分割方式尚无统一标准。多数学者认为，这两种局部外照射在控制转移灶和缓解临床症状及降低不良反应发生率差异无统计学意义。近来越来越多的荟萃分析肯定了单次分割照射及多次分割照射在缓解骨转移引起的骨痛方面均取得较好的疗效[7]。另外多项研究结果显示，单次分割照射和多次分割照射在缓解骨转移引起的骨痛中，其总体有效率可达50%～100%[8]。虽然这两种分割方式在缓解骨痛疗效方面差异无统计学意义，但在临床治疗应用上各有优势。其中单次分割照射较多次分割照射能够减少患者住院时间的同时，可降低医疗费用，但临床上对于单次分割照射的剂量及患者的选择方面仍存在争议。此外，单次分割照射和多次分割照射相比，其骨相关事件的发生率较高，而局部转移灶控制率较低。因此考虑脊髓的耐受及等效生物剂量，相对于非中轴骨的转移，椎体转移的患者通常选择给予多次分割照射以更好地保护脊髓及提高局部病灶控制率[9]。而对于合并其他器官转移或已经截瘫的患者，美国放射肿瘤学会专家共识则推荐8 Gy/次的单次分割照射；预后较好、单纯骨转移的患者建议采用多次分割的照射方式[10]。虽然近年来放疗技术取得了长足的发展，但鼻咽癌伴骨转移的放疗技术、放疗剂量及分割方式仍存在很大争议，需要根据患者的预期生存时间、肿瘤的病理类型、是否合并其他器官转移及原发灶控制情况等进行个体化治疗。相对于其他恶性肿瘤，鼻咽癌在发生骨转移后经积极治疗仍可获得较长的生存期。Rades等[11]研究发现，单纯骨转移的患者在局部控制率方面，多次分割放疗（10×3 Gy、15×2.5 Gy或20×2 Gy）要优于单次分割放疗（1×8 Gy或5×3 Gy）。另外SCORE1进行的前瞻性研究更证实了这一结论，考虑与多次分割放疗在保护正常器官的同时能够获得更高的有效生物剂量有关。 　　2放疗技术在骨转移鼻咽癌中的应用 　　2.1常规放疗 　　放疗技术主要有：常规放疗（传统的二维或三维放疗）、调强放疗、质子放疗、立体定向放疗等。早期的放疗技术起源于光子在临床治疗中的运用[12]。由于常规放疗二维或三维设野的局限性，使得靶区内剂量分布不均及缺乏高度适形性，很难使重要器官在可耐受剂量下满足靶区剂量的要求。另外对于鼻咽癌骨转移多发生于脊柱、髂骨等扁骨[13]，因此受到脊髓耐受量的限制，常规放疗在鼻咽癌骨转移中无法获得满意效果，其长期局部控制率仅 30%～50%[14]。目前，放疗在鼻咽癌骨转移中并无统一标准。脊髓等重要器官常与转移灶关系紧密，在常规放疗中为保护脊髓等重要器官常牺牲靶区剂量，使得?D移灶控制率减低。考虑等效生物剂量，多次分割放疗较单次分割放疗更能使重要组织接受的剂量保持在耐受范围内，因此通常将 30 Gy/10次的放疗作为常规放疗的常用选择。 　　2.2调强放疗 　　作为逆向计划系统的调强放疗（IMRT），能够精准控制每束射线的强度，在满足靶区剂量要求的同时，最大程度保护正常器官，减轻放疗毒副反应，提高患者耐受性。研究表明调强放疗局部肿瘤控制率较常规放疗具有明显的优势[15]。Katsoulakis等[16]回顾性分析了10例接受3次调强放疗的患者资料，其转移灶局部控制率达 80%。随着放疗技术的发展，图像引