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新形势下支付制度改革对公立医院补偿机制建立探索 　　摘要：2009年我国开始新一轮医药卫生体质改革，提出“逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标”。面对这一复杂的系统工程，公立医院如何找准核心？如何做好顶层设计、尽快形成改革的基本路子？如何解决政府体质、机制建设和医院制度？这是当前和今后一段时期急需攻克的“堡垒”，也是医改的“重头戏”。本文从医改新形势下医疗体制改革的核心内容为切入点，探讨补偿机制和改革支付的关系，分析其中难点、痛点，最后对如何推进医保支付制度改革对公立医院补偿机制的建立提出路径选择。 　　关键词：新形势 支付制度 改革 公立医院 补偿机制 　　一、新形势下支付制度改革与公立医院补偿机制的关系 　　支付方式的改革是医院补偿机制的核心内容。我国多年推行的是以项目成本收费，在财政降低补偿的趋势下，项目加成可以看作是对医院的政策倾斜，由于医疗机构与患者之间处于信息不对称，患者在求医过程中，不知道医疗治疗方案的选择是否得当、是否存在过度的医疗，需要对现有提供服务和购买服务的双方在第三方的?O管下进行保障，于是通过医保支付制度改革支付方式，可以起到对医疗机构的约束和激励。 　　新形势下，提出取消药品加成，对公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。本质是通过合理调整医疗服务价格、加大政府投入、改革医保支付方式、降低医院运行成本等，来推动建立科学合理的补偿机制。只有理顺补偿机制，缓解医院运行压力，才能释放医院发展活力。关键在于，谁来补偿？补偿多少？以何种方式补偿？ 　　谁来补偿？要靠医保！补偿多少和如何补偿？要靠医保机构与医疗机构谈判。如何释放活力，又回到如何进行医疗服务支付制度改革的问题上。因此，医保支付制度改革是建立公立医院补偿长效机制的关键。 　　二、公立医院补偿机制建立与医保支付制度的困境 　　（一）公立医院补偿机制建立困境 　　1.政府投入不足 　　多年来，公立医院的财政补偿范围仅限于人员经费及少量的专项补助。高新技术的仪器设备价格已完全市场化，由医院承担。于是政府允许医院药品加成，成为医院弥补成本的机制之一。取消药品加成，对医院的经济收入造成了一定的冲击，而政府补偿基本上没达到10%的。面对突如其来的收入锐减，很多医院显得有些措手不及。 　　2.医院内部结构调整动力不足 　　根据2015年《全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》的要求，“截至2015年12月底，县级公立医院已全部取消了药品加成，并实施了与之相配套的新的医疗服务价格方案”。《城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出的“2017年试点城市公立医院药占比总体降到30%”的要求。按照政策，取消药品加成减少的收入，将由财政补偿70%，价格调整补偿30%。但价格补偿皆在提升诊查、护理、治疗项目价格，控制甚至降低检查、检验类项目价格，这样财政补偿若不到位，价格补偿动力有限，医院价格与成本之间将存在相当大的差距。 　　3.流通领域的药品耗材价格尚未压缩到位 　　不管是市场化经济，还是计划经济，国家不能单一的从管理方面进行改革，需要从整个产业链上进行调整。作为一项重大的政策，药品零加成却不是按市场规律来实施，药品价格下降，医院其他医疗费用支出却在上调。同时，医院的粗放式管理又导致了严重的浪费现象。 　　（二）医保支付制度改革的困境 　　1.医保支付方式单一 　　目前我们国家的医疗费用的支付还是按照项目收费，在这种支付模式下，医院更多注重运营和发展，特别是三甲公立医院扩大规模，片面追求收入增长，过度医疗行为时有发生，患者预防治疗意识加强，形成不良循环，床位不断扩张，医疗费用的控制很难，造成医疗资源的浪费。 　　2.支付方式探索中各有优劣 　　近几年医院也一直探索研究各种支付方式的改革，但均不能完全覆盖所有层面的需求。 　　按服务付费，仅依据医疗服务的数量，公平性好，但机会公平没解决，形成穷帮富，激励增加，诱导性需求增加。同时，服务项目范围不好确定，范围大了，其他社会保险无发展空间；范围小一些，新技术又没有被纳入，人民没有享受改革成果。 　　按年付费，由于每年的预算支出与病人实际就诊情况是脱节的，会造成提高预算的压力。 　　按人头付费，医疗机构每年按覆盖人数收费，必须满足全体病人全方位需求。如果是全部按人头付费，医疗机构要承担按人头收取的费用与实际支出的差额。 　　三、支付制度改革对公立医院补偿机制建立的路径 　　在以中国经济供给侧改革为方向标，对公立医院补偿机制改革从增量改革变为存量的转换过程中，“总量控制、结构调整”的价格改革原则由此而生，支付制度改革在“腾空间、调结构、保衔接”的主题思路下推动对公立医院补偿机制建立。 　　（一）整合体制改革 　　目前，医改中的“