压疮不良分析.ppt

—压疮 心内科CCU * 一、病例汇报 二、事件经过 三、原因分析 四、整改措施 五、下一步计划 * 患者：孙振敏 年龄：74岁 诊断：限制型心肌病 心脏扩大 心功能Ⅲ 级 Ⅱ型糖尿病 慢性肾功能不全 肺部感染 入院日期：2015年9月26日 发现压疮日期：2015年11月22日 当时住院天数：57天 压疮来源：院内 * 压疮风险评估：17分 项目 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走 移动力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 营养 非常差 可能不足够 足够 非常好 摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 * Ⅱ期压疮——表皮、部分真皮组织缺失??? 表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡,创 面干燥，无渗出液。 压疮部位：右侧臀部1.5*2cm， * 2015年11月22日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的Ⅱ期压力伤：表皮组织缺失?，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。立即给予碘伏外涂、避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。 11月23日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。 * 压 疮 病人因素 营养不良 其他因素 护士因素 皮肤干燥、脆、薄 环境因素 缺少风险管理培训 夜间灯光亮度差 巡视、翻身不到位 思想不够重视、风险意识差 便盆质量差 体位限制 督导检查不到位 预防措施 落实不到位 护理人力不足 感觉差 防范设施不完善 年龄大、病程长，长期卧床 夜间疲乏 尿频、无尿管 尿垫，透气性差 周六日值班 低蛋白、糖尿病 * 勤翻身 及时评估 作好记录 严格加强交接班 透明贴保护 护理措施 健康宣教 患者及家属知情同意签字 * 严格 加强 交接班 加强 患者 家属 宣教 加强 预防 压疮 管理 加强 相关 知识 学习 完善 护理 措施 进一步 提高 重视 程度 * 接下来，计划利用1-2个月时间重点关注此类病人，切实履行整改措施，进行效果评价，杜绝此类不良事件发生。 * * * * * * * *