生物医学实验室登记暨脊灰病毒封存登记表.doc

附表1 生物医学实验室登记暨脊灰病毒封存登记表 ? ??????????????????????????????????????????????编号（??? ） 一、实验室信息 单位名称：　? ???????????????????　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 部门名称：? ???????????????????????实验室名称：??????????????????????? 地址：　　　???????????????? 　　　所属地国标码：　　　　　　　　　　　 邮政编码：　???????????????????? ?　所属系统：卫生部 实验室性质：???? （1参比/质控 2诊断? 3生产? 4研究? 5教学） 实验室种类：???? （1公立医院? 2私人医院（包括个体诊所）? 3公共卫生机构 ? 4综合大学? 5医学院校　6科研院所? 7其它） 电话：???????????? 　　　传真：???????????? ?电子邮件：　　　　　　　　　 联系人：???????????????????????? 职位：????????????????????????????????? 备注：???????????????????? ????????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 二、单位负责人信息 负责人：?????????????????????? ???地址：?????????????????????????????????? 电话：　??????????????????????? ??传真：? ???????????????????????　　　　　?? 电子邮件：???????????????????????? 三、实验室人员情况 实验室人员技术职称 实验室人员学历 高级 中级 初级 无职称 硕士及以上学历 本科 大专 学历 中专 中专以下学历 职称 职称 职称 学历 学历 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 四、生物安全情况 实验室参加过生物安全技术培训人数：?????????????????????? ??????　人 实验室参加脊髓灰质炎实验室技术培训人数：??????????? 　?? ??????　人 实验室生物安全柜数量：??????????????????????????????????? ??????　台 实验室高压灭菌锅数量:???????????????????????????????????? ??????　台 五、实验室调查结果 实验室是否有用于保存材料的冰箱/冰柜/液氮罐？??? ??????? 1是? 2否????? ?□ 如果是，有多少台冰箱／冰柜/液氮罐？　??????????????????? ????????台???????????? 其中　??? 冰箱????????????????????????????? ??????????? ????????台 ????????? 低温冰柜?????????????????????????? ??????????? ????????台 ????????? 超低温冰柜???????????????????????? ??????????? ????????台 ????????? 液氮罐???????????????????????????? ??????????? ????????个 ? 实验室是否进行细胞培养？?????????????????????????????????1是? 2.否 　　□ 如果是，是否保存以下细胞系　　　　　　　　　　　　　　　　　1是? 2.否 　　□ （RD、Hep-2、L20b、La、Vero、和Hela ） 实验室是否有生物材料储存目录 ???????????????????????　　　　 1是? 2.否??? □ 储存时间最长的生物材料的存储日期：????????? 年 ??????月?????? 日?????????? 实验室是否保存有以下脊灰感染性或潜在感染性材料？? ?????????? 1是? 2否 　? □ 1)脊灰野病毒株及野病毒参考株、疫苗衍生（VDPV）株????? 　1是? 2否???? □ 2)脊灰疫苗参考株/疫苗相似株　　　　　　　　　　　　　　1是? 2否?? 　□ 3)由脊灰野病毒引起的脊灰病例的检测样品（粪便、脑脊液和未固定的尸检标本） 　　　　?????????????????????????????????????????