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管窥名医类案失误病案医学价值 　　关键词：失误医案；名医类案；临床经验 　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.01.029 　　中图分类号：R249 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）01-0100-03 　　古代医案除涵盖大量技艺高超、思维缜密的各类成功医案外，也不乏对失治、误治的种种反思。如现存最早的医案文献资料《史记?扁鹊仓公列传》记载的25例“诊籍”中，就有10例死亡病案，其中4例属诊断失误。《伤寒杂病论》涉及误治与坏病的条文达107条之多，其中最有价值的当属对疾病误治的预防和出现坏病以后的救误策略。然而，由于历史原因和社会偏见，汉代以后论误治者渐寡，古代医案中多见的是对成功医案的标榜与重复。当前社会对死亡（或失败）病例的讨论已是现代临床医学的常规制度。吸取教训比总结经验更能促进学术发展，故对失误案例的剖析是中医理论及临床研究不容忽视的一面。 　　《名医类案》作为中国古代最具代表性的综合性医案巨著，其学术价值不言而喻。笔者以该著为例，对古代误治失治病案，从诊断、治疗和非技术性原因3个方面失误进行梳理，从2500余则医案中对存在各种失误的医案进行遴选（排除预言类或实际未发生的医案，如原文中含有“法当死”“若……必死”之类的医案，排除笼统的“诸医不效”“久治未愈”等内容模糊而无分析价值的医案，排除具有神话或迷信色彩且无具体医家标识的奇闻怪案），最终抽取465例治疗信息翔实但过程存在种种明确失误的医案。基于数据呈现及医案原文的梳理，笔者探析其失误医案的潜在医学价值。 　　1 临床失误原因 　　首先，在本次分析的失误医案中，诊断失误355例（76.34%）；其次，治疗问题集中表现在选药及治法方面；第三，若排除医生在诊断、治疗环节中因技术而导致的失误，则最需避免的是患者自身因素，多数表现为对医生的不信任，或拒绝服药，或私自改药，或频繁更医，或惑于人言等。见表1。 　　基金项目：上海中医药大学预算内项目（2012JW76）；上海中医药大学教书学术共同体项目（2013JXG03） 　　在对失误医案大体归类的基础上，笔者进一步就“诊断失误”方面，以虚实、寒热、表里、气血、脏腑等为纲，做深入分析。经过对315例错误诊断的病例进行分析，排除70例复杂多变和难以简单用纲目要点描述的误诊病例，将剩余的245例错误诊断病例分为寒热误、虚实误、病位误三大类。其中，对疾病虚实的判断失误最常见（75.92%），对于寒热的判断次之（23.27%），在疾病定位方面的失误相对少见（18.37%）。在“虚实误”中，“虚证误作实证”的情况远远高于“实证误作虚证”。提示虚证的诊断在临床上更为复杂，应慎重；关于“寒热误”，多在寒热真假情况出现时容易误判；对于病位失误，内伤病误诊为外感病的情况较多，而其余情况（如气血、脏腑的判断失误）少见，回溯医案原文发现，只有在咳喘类疾病（如肾病误判为肺病）、不寐疾病（如肝胆病误判为心病）等少数病例中反复出现过。见表2。 　　笔者认为：①临床诊疗中，诊断是首要环节，是正确实施治法，保证疗效，获取患者信任与配合的前提；②诊断过程中尤以虚实判断为核心，准确判断出疾病的虚实状况或许较脏腑定位更能降低诊断失误率，提高临床疗效；③除辨证和选药方面需引以为戒，其他如用药剂量、次序、方法以及患者的信任度等因素均不容忽视。 　　2 提炼中医理论 　　通过对465例失误病案的阅读分析，笔者发现案虽有失，但内容不乏闪光之处，甚至包含许多目前中医理论很少触及的侧面。以下仅举数例以窥探失误医案的学术价值。 　　2.1 冬日伤暑案 　　《名医类案?卷二?暑》载：“吴茭山治一妇，冬月偶感患……以二陈、补心等药服，不效。延及半月，吴诊其脉，虚而无力，类乎伤暑。众不然之……吴曰：诚哉伤暑也。盖绵套晒之盛暑，夹热收入笥中，必有暑气尚未开泄，今人体虚，得之易入，故病如是。其妇曰：然。遂制黄连香薷饮，连进二服而愈。” 　　“冬日伤暑”为该案特色。医生初诊时不敢突破“暑邪有季节性”的思维定势，以致毫无疗效。而吴医则能于细微处审察，大胆推测，灵活思辨，在冬季行祛暑之法而见效。 　　2.2 肾火刑金案 　　《名医类案?卷三?咳嗽》所载两则薛己医案：其一，“上舍史瞻之，每至春咳嗽……薛曰：此肾经阴火刑克肺金，当滋化源。遂以六味丸料加麦冬、五味、炒山栀，及补中益气汤而愈。”其二，“一男子，夏月咳嗽吐痰……薛以为火乘肺金，用麦门冬汤而愈。” 　　上述两案均为“火刑肺金”，却非寻常所熟知“木火刑金”，而是“肾火刑金”或“虚火刑金”。这点无论是对理论的探索还是临床实践，无疑都有重要启示，其机理及临床实践有待于进一步研究拓展。 　　2.3 肾实有邪案 　　《名医类案?卷六?胁痛》在“项颜章