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腹腔镜在小儿泌尿生殖外科中应用概况 　　【关键词】腹腔镜；小儿；泌尿生殖外科；机器人腹腔镜 　　中图分类号：R726.9 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn2017.05.025 　　近年来，随着精准外科微创理念的逐步推广创新，腹腔镜手术在临床外科疾病治疗中的临床价值也得到肯定。腹腔镜手术的精准性、微创性、安全性也使得其在小儿泌尿生殖外科中逐渐被应用。腹腔镜的使用最早源于1901年俄罗斯妇科医生Ott，她在患者腹部前侧通过小切口将窥阴器插入腹腔，借助头镜的反射光来进行腹腔检查。此后腹腔镜外科不断发展，由光纤制成的2 mm微型腹腔镜的发明大大提高图像的清晰度；将腹腔镜上搭载摄像系统，通过大屏幕显示可以看到全部手术视野；冷光源照亮手术视野的同时，也能防止对患者腹腔内脏器的损伤[1]。腹腔镜手术也在多种疾病中广泛应用。Silber和Cohen在小儿睾丸未降检查中第一次将腹腔镜运用于小儿泌尿生殖外科[2]。尽管腹腔镜手术在小儿泌尿外科的开展曾经受到质疑，但随着越来越多小儿泌尿外科手术的成功，腹腔镜手术在治疗小儿泌尿系统疾病中的优势逐渐发挥出来。现通过阐述腹腔镜在小儿泌尿外科中的临床应用概况，探讨其发展前景。 　　1腹腔镜隐睾的诊断及睾丸固定术 　　睾丸未降（隐睾）是临床中常见的儿童疾病之一，影响着约3%的足月新生儿及21%的早产儿。目前临床中常通过B超来诊断小儿隐睾，但在腹腔型小儿隐睾中，因受肠气的影响，常常无法准确诊断。腹腔镜在高位隐睾的诊断中，准确率可达95%，目前已被大多数医院作为无法触及的隐睾诊断的金标准[3]。患儿在一岁以内可以通过内分泌治疗促使睾丸自行下降至阴囊，若到了2岁还未下降至阴囊，则应考虑手术治疗。目前对于高位隐睾的手术治疗方法有传统开放手术和腹腔镜手术[4]。传统手术常以阴囊或腹股沟为切口，但对于高位隐睾患儿，仅一次手术常常无法将睾丸下降至阴囊，需进行分期手术，且术后可能引发睾丸萎缩等并发症。虽然目前对离断精索血管的 FowlerStephens 术式究竟是采用一期还是分期完成仍存在异议。但在高位隐睾行睾丸下降固定术中，研究者们认为腹腔镜具有极大的优势：以3孔法为操作手法，在腹腔镜下定位隐睾，在距离输精管和精索血管1 cm左右通过电凝沟游离，最大限度地将精索松解在腹腔中，使睾丸能够到达对侧内环口，再通过腔镜操作将睾丸送入提前游离的1.5 cm阴囊皮肤与肉膜间腔隙处。手术过程在腹腔镜的协助下，分离范围小，操作更精细，对于保护睾丸血供，减少损失起到很大作用，术后恢复也较传统手术更快。但目前关于开放手术和腹腔镜手术的评价仍存在争议。通过比较两种手术在治疗高位隐睾中的手术时间、术中出血量、下床活动时间、住院时间以及术后并发症的不同，发现腹腔镜手术明显优于传统手术[5]，认为腹腔镜手术的术后并发症、二次手术率也低于传统手术[6]。但Guo等[7]的Meta分析结果显示在住院时间上，腹腔镜手术组虽然短于开放手术组，但却不具有明显的优越性，而在手术时间、术后恢复情况、复发率、成功率、术后睾丸萎缩等方面二者均不具有统计学差异。但业界普遍认为腹腔镜手术的安全及精准性确实优于传统手术，如何避免术后并发症的发生，提高手术成功率仍然需要不断探索。 　　2腹腔镜精索静脉曲张手术 　　精索静脉曲张好发于青壮年男士，11～19岁患病率约11%，10岁的小儿中患病率约1%，可导致患者生精障碍，甚至不育[8]。目前对于精索静脉曲张的治疗以手术为主，包括经腹股沟及腹膜后途径的精索静脉高位结扎术和腹腔镜精索静脉结扎术。Sanchez首先在精索静脉曲张手术中采用腹腔镜进行精索静脉结扎，随后在国内外得到推广，腹腔镜手术可以改善阴囊内氧气循环，加快代谢，激活睾丸的生精细胞和精子，且手术术野清晰，手术精细，对于保障睾丸动脉和淋巴的完整性、减少术中出血量、提高患者的自然受孕率具有重要意义。腹腔镜手术治疗精索静脉曲张的患者的平均住院时间较短，仅为3天，术后并发附睾炎、精索肿痛、睾丸萎缩及复发的概率也很低[9]。杨立杰等比较了腹腔镜经腹精索静脉结扎术、腹腔镜腹膜外径路手术、改良后Palomo开放手术、传统开放精索静脉高位结扎术及介入栓塞在治疗精索静脉曲张中的利弊，认为腹腔镜手术时间短，并发症少，适宜手术量大的男科应用，但手术操作在腹腔内进行，存在损伤腹腔脏器的危险，且手术费用也较高，术后易发生阴囊水?[和睾丸动脉损伤；介入栓塞术无手术刀疤，术后恢复最快，并发症相对较少，但复发率较高；开放性手术创伤较大，术后并发症较多，效果较差[10]。因此临床中对于精索静脉曲张手术的术式选择，应根据患者病情及医疗条件，以改善患者精子质量、降低术后复发率及并发症为前提，选择最合适的治疗方案。 　　3发育不良肾切除术 　　临床中