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肝外胆管结石微创治疗研究进展 　　【摘 要】肝外胆管结石病是肝胆外科常见多发病，治疗手段多样，目前仍以手术治疗为主，而随着医疗技术的不断发展，微创理念逐渐深入人心，如何以最小的创伤获取最大的效果，一直以来是外科医师研究的内容。目前大多数肝外胆管结石患者均可通过微创外科手术治疗得到痊愈。本文就对微创外科在肝外胆管结石的治疗进行综述。 　　【关键词】肝外胆管结石、微创治疗、研究进展 　　肝外胆管结石是肝胆外科常见病、多发病。在我国该病分布具有显著的地域差异，以南方及长江流域尤为多见。虽然近年由于卫生、经济等多方面因素的改善，该病总体发病率已出现逐年下降趋势，但我国人口基数大，仍有大量肝外胆管结石患者[1]。肝外胆管结石发病机制尚不完全明确，目前大多数研究认为因胆汁淤积是形成结石的重要成因，此外，遗传、饮食、生活习惯等均有影响。肝外胆管结石病具有病程长、病变广、术后复发率高以及术后并发症多等特点，给肝胆外科带来极大的挑战。肝外胆管结石治疗手段主要包括非手术及手术治疗[2]，但手术治疗仍占主导地位，随着腔镜外科技术的飞越发展，微创理念在胆管结石的治疗更引起外科医师的关注，更符合现代医学模式。本文就对肝外胆管结石病的微创技术进展进行综述。 　　1 微创治疗的特点 　　2013版《腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识》在治疗胆管结石病时明确提出了“去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防止复发”20字方针。在此方针的指导下，结合现代高科技设备，胆管结石病的外科治疗得到不断的发展，尤其在微创模式方面得到了飞跃发展。肝外胆管结石病的微创手术治疗，是近年来全新的一种现代医学模式。与传统开腹手术相比，微创手术治疗更具有伤口小、出血少、疼痛轻、恢复快、更高的治愈率[3-4]等特点，越来越受到患者的欢迎。 　　2 微创治疗的方法 　　目前，肝外胆管结石病的微创治疗技术主要有腹腔镜技术、纤维胆道镜技术、经鼻内置胆管溶石技术、十二指肠镜技术、乳头扩约肌球囊扩张术、介入技术等。 　　2.1 腹腔镜联合胆道镜技术（Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE） 　　随着腹腔镜技术的发展与成熟，以及器械的不断改进完善，LCBDE胆总管探查取石术在临床上也逐步得到推广应用。肝外胆管结石，在经验丰富的大医院腹腔镜联合胆道镜手术已基本取代传统开腹手术，由于腹腔镜手术对腹腔的干扰小，腹腔粘连轻，术后恢复快等特点，已成为目前治疗胆总管结石的最佳方法，对适宜手术的患者应成为首选的治疗措施[5]。1991年Phillip开展第一例腹腔镜胆总管切开、纤维胆道镜探查取石、“T”管引流术并获得成功后，该微创治疗已逐渐成为首选。保证双镜联合在治疗肝外胆管结石手术成功的关键在于：①手术要由经验丰富的腹腔镜外科医生来完成，有良好的镜下缝合技术；②手术组医生密切配合，术中必须注意精细操作，取石动作要轻柔，避免反复多次及暴力取石，首选胆道镜下套石网取石，再用水冲洗冲出结石，避免用取石钳盲视下取石；③取石后务必行胆道镜检查仔细检查，证实结石是否完全取净、胆管壁有无损伤、胆道有无狭窄、胆道镜是否可顺利达十二指肠；④术后小网膜孔放置引流为必须，其是观察术后有无胆漏最有效的手段。Isla等[6]认为，对于胆管内径1cm、胆管结石较少并已取净确定无残留、胆管壁无明显水肿增厚的患者可采取一期缝合。而对于胆管较细，有胆泥或细小结石，怀疑有结石残余者，以及肝内胆管结石、胆总管狭窄、梗阻严重、胆管壁水肿、全身情况较差、低蛋白血症等愈合能力差者应放置 T管引流[7]，但胆总管扩张不明显也不再是腹腔镜胆总管切开取石术的绝对禁忌证[8-9]。 　　2.2十二指肠乳头扩约肌切开技术（Endoscopic sphincterotomy，EST） 　　1974年，Kawai进行了首例EST，该技术切开十二指肠乳头，使胆总管下段结石排出，解除胆总管梗阻。该手术方式经过长期的发展，在治疗肝外胆管结石的成功率已达80%[10]。但经大宗病例的累计发现，EST技术亦有不可忽视的并发症，其发生率在5%左右[11]，常见的严重并发症有胆源性胰腺炎、医源性胆道穿孔、胆总管结石复发等。Costamagna认为[12]，EST破坏了Oddi括约肌的解剖结构，是造成上述并发症的主要原因。 　　2.3 内镜下乳头肌球囊扩张技术（Endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD） 　　EPBD与EST技术大同小异，但EPBD最大的优点在于保留了十二指肠乳头括约肌的结构，减少了医源性胆管穿孔的风险，是治疗胆总管结石的又一重要方法，其治愈率在83%左右[13]。但EPBD取石难度大，要求操作医师经验水平高，而且术后结石易复发、引起医