中药注射剂安全性与合理用药.ppt

中药注射剂的安全性及合理用药 北京天坛医院药剂科 庄 洁 中药注射剂不良反应特点 1．多发性和普遍性 几乎所有的中药注射剂，肌内、静滴，均出现过不良反应。绝大多数由静脉给药引起。 清热解毒和活血化瘀类多于扶正补益类，使用频率相关。 注射剂发生ADR的例次比口服制剂、外用药多而且重。 2 ．临床表现的多样性 涉及多系统、多器官 报道较多：心血管系统、血液系统、呼吸系统、消化系统、皮肤粘膜和神经系统损害。 变态反应多见 2/3以上为变态反应，表现形式多样，可发生于任何系统和器官。多表现为典型的Ⅰ型变态反应，具有突发突止的特点。 ADR类型及构成比 发生ADR例数较高的注射剂 葛根素引起致热反应为最多，约占61.7%，致热特点是在输液即将完毕或完毕后7h内，体温升高37～40.5℃，多数在39℃以上。部分伴有寒战，但未见皮疹，瘙痒，气急及过敏症状。 复方丹参注射液＋低分子右旋糖酐中稀释后滴注。易引起过敏性休克。 心脑血管病用右旋糖酐易引起过敏性休克。 多为速发型 多发生在首次用药中 双黄连303例不良反应： 多发生在首次用药中（占81%)，其中50%发生于首次用药后5-30 min内，2次用药时出现ADR的24例，数次用药出现ADR仅12例。表明双黄连引起的不良反应以即刻为主。 清开灵136例： 78%患者第一次用药过程中发生，其中50%发生在用药的半小时以内。22%患者在输液结束后发生。 严重程度 清开灵 轻型65%，中型17%，重型18% 痊愈91%，好转7%，1例留有痴呆后遗症，1例因心室颤动而死亡 较重的ADR：过敏性休克、喉头水肿、意识障碍、昏迷、急性左心衰竭、剥脱性皮炎、癫痫大发作、急性肾功能衰竭、脱髓鞘性脑病、心室颤动及多器官功能衰竭 双黄连 轻型55%，中型26%，重型19% 3 ．不可预知性 过敏反应物质的不确定性 过敏种类众多，无法通过预实验减少 中药注射剂发生ADR的可能原因 １.给药途径改变，有效成分成为致敏原 剂型改变 ，理化性质及毒性也可能随之改变 口服无过敏，针剂出现过敏 多种成分作为过敏原（单味药，复方） 蛋白质、多肽、多糖等大分子物质(具有完全抗原性、为全抗原)， 小分子物质或其代谢产物可作为半抗原与体内蛋白质结合为全抗原。 鞣质：进入机体后可作为半抗原与血浆蛋白的氨基缔合 丹参：丹参酮与酸性结晶体作为半抗原与血浆蛋白结合 成分在配制或放置过程中发生变化 黄芩黄素 醌类衍生物 2. 微粒 中药注射液与输液配伍，微粒增加 原因：pH 改变，溶解度降低，成分析出 不溶性微粒的危害 药典规定：100m1以上静脉滴注用注射液每1 ml中含l 0μm以上微粒不得超过20粒，含25μm以上微粒不得超过2粒。 3. 制剂质量 药材： 产地不同，受土质、气候、采收季节等种植条件影响，药材所含成分及含量可有较大差异，不同基源的同一药材差别就更大。 工艺：杂质 复方丹参注射剂：ADR较集中发生在个别生产批号。 穿琥宁：石家庄13例小儿血小板降低（同批号） 杂质：蛋白质、多糖为主，微量小分子化合物（吡啶等） 双黄连：药液中有某种成分在贮存中转化为有害物质。 4. 合并用药 合并用药出现的ADR，多较严重 输液中联合用药易引起输液反应　 加入品种多的输液，内毒素含量增高，不溶性微粒增加，反之则变化不大。 中西药联合使用，溶液中的成分增加，成分之间的相互作用更加复杂，产生ADR的机率增大。许多中药不能与抗生素联合使用。 清开灵合并用药27%（36例/136例） 12例为混合应用，其中6例与青霉素混合输注 分开输注均未见ADR 5. 患者个体差异 过敏体质更易发生过敏反应 不同的个体，在性别、年龄、生理病理状态，尤其在遗传、新陈代谢、酶系统以及个人习惯等方面存在着差异，对药物不良反应的敏感性不同。 6. 与原发病有一定关联 有的注射剂的ADR是在一定的病理条件下发生的。 清开灵针剂：CNS原发病发生CNS不良反应（31%）＞非CNS原发病者（3%）。 原因：患CNS疾病时血脑屏障通透性增强，进入CNS药液增多。 蝮蛇抗栓酶（抗凝、溶栓）：治疗脑血栓、心肌梗死，致脑梗死、急性心肌梗死各2例。 原因：该制剂能溶解动脉硬化壁上的隐性血栓，使附壁血栓或动脉硬化斑块脱落而流至小动脉微血管网，从而引起基底节等部位的梗死。 7. 其它 滴注速度：滴速过快 用药剂量过大，浓度过高 例：清开灵注射液 剂量——与严重程度无关，与发生率有关 浓度——与ADR严重程度有关，与发生率无关。 浓度越高，ADR越严重 处方过于复杂 辅料：添加剂、增溶剂、稳定剂、着色剂、赋形剂 治 疗 反应轻者：停药，自行缓解。 反应严重