大量失血的输血策略1.ppt

稀释性凝血障碍：血浆在保存过程中凝血因子活性，尤其是FV和VIII活性持续降低。红细胞制品缺乏凝血因子和有功能的血小板。MT可造成凝血因子和血小板的减少和稀释 防治： a）Fg和凝血因子减少：PT或INR延长，按15ml/kg输注FFP。若APTT也延长，除FFP外同时使用FVIII/Fg制品或10-15U 冷沉淀   临床策略 防治： b）血小板减少：不主张接受MT的患者预防性输注血小板 下列情况应该输注血小板： 有微血管出血症状 BPC50×109/L BPC20×109/L情况下，即使没有临床症状也应考虑输注   临床策略 酸中毒：血液保存过程中，红细胞代谢产生的酸性物质导致其pH发生轻微但有意义的下降。然而，当接受MT的患者出现酸中毒时，原因更可能是未对低血容量进行充分治疗，而非输血的作用 防治：通常人体可迅速中和输血造成的酸负荷，无需根据输血单位数常规使用碳酸盐或其他碱性物质。但应进行血气监测，积极治疗原发病，恢复有效循环血量,改善组织血液灌流状况   临床策略 低钙血症：由枸橼酸盐中毒引起，是个少见的问题，但在MT全血时最容易发生。当低钙血症与酸中毒和低体温一起发生时，可导致心排出量减少，心率加快和心律不齐 防治：输血后枸橼酸盐通常会被迅速代谢为碳酸盐，无需特别处理。不主张常规性预防性使用钙盐，但应监测离子钙浓度，必要时给予纠正 类似的并发症还有低镁血症   临床策略 高钾血症：血液保存科造成细胞外钾的轻微增高，保存时间越长，增高越多。这种增高一般仅对新生儿MT或换血有临床意义 防治：使用保存期7天内的新鲜血   临床策略 低体温：迅速输注低温的血液或液体可导致患者体温大幅下降，损害机体对低血容量的正常代偿反应，增加手术失血和伤口感染率等。新生儿和儿童更易丢失热量 防治：准备加温和保温装置。如用毛毯敷盖，加温褥垫、湿化麻醉气体等方式处理患者；使用专用加温箱处理血液或液体。   临床策略 其他： 近年有研究发现血液保存时间与患者预后可能存在关联性，是否大量输注库存时间较长的RBCs会增加死亡率？还有待进一步研究。 Transfusion of older stored blood and risk of death: a meta-analysis. Transfusion 2012; 52: 1184–95 Cohen B, Matot I. Aged erythrocytes—a fine wine or sour grapes?Br J Anaesth 2013; 111(Suppl. 1): i62–i70   临床策略 Thank You！ Historically, ETIC was attributed to crystalloid and RBC transfusion without administration of platelets, plasma, or both. However, subsequent studies in both adult and paediatric trauma patients demonstrated that ETICwas present in 24%, and up to 56%in severely injured patients, usually within 30 min of injury, even before receiving RBC and fluid resuscitation. * 原发伤：创伤性凝血病可由严重创伤本身引发，创伤后即刻或在液体复苏开始前就已发生。创伤的严重程度与创伤性凝血病的发生率呈正相关，近1/3的严重多发伤患者在受伤后早期出现不同程度的创伤性凝血病，是创伤后死亡的一个独立危险因素。美国高级别创伤中心接受的患者中，创伤早期急诊室的首次检测PT高于14S预计其死亡率高达35%。Brohi研究组的回顾性研究共纳入1088例创伤患者，完整录入患者入院前的液体输入量、实验室检查数据、损伤严重度评分和死亡数据。采用上述指南对凝血病的定义对患者进行评估，发现其中24.4%的患者在入院时即存在凝血病，凝血病的发生与创伤的严重程度呈线性相关（图1），ISS评分45分的患者凝血病的发生率高达61.7%。同时入院时合并凝血病的患者死亡率明显高于总体死亡率及凝血功能正常患者的死亡率（46% VS 19.5%、10.9% P0.001）。原发伤引起的组织内皮细胞损伤和休克是诱发创伤凝血病的两个关键因素。 创伤的直接暴力、休克、炎症反应、自由基等都可以引起内皮细胞损伤，内皮下的Ⅲ型胶原和组织因子暴露，通过与von