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临床药理学 第4章治疗药物监测与个体化给药(高明奇).ppt
中国医科大学药学院临床药理教研室 高明奇 学习目标 能正确说出TDM的概念、血药浓度与药效的关系,正确说出治疗窗与目标浓度的异同。 运用所学公式计算肾功能不全患者的给药间隔,正确率达100%。 理解TDM的指征及TDM的临床意义,并能举例说明,正确率达80%。 初步学会综合分析TDM的结果,并能提出个体化给药的初步方案。 临床用药面临的问题 传统治疗方法如参照说明书上推荐的平均剂量给药,结果是仅一些患者得到有效的治疗,另一些则未能达到预期的疗效 ,而有一些甚至出现毒性反应。显然不同的患者对药物剂量的需求是不同的。 这一不同源自于下列多种因素: ①个体差异(性别、年龄、遗传学等)。 ②药物剂型、给药途径和生物利用度。 ③疾病状况。 ④合并用药引起的药物相互作用等。 临床用药面临的问题 只有针对每个病人的具体情况制定出个体化的给药方案,才可能使药物治疗安全、有效. 在没有治疗药物监测技术(TDM)以前,很难做到个体化给药。因为临床医生缺少判断药物在体内状况的客观指标,也就无从找出是哪些上述因素在起作用。 (一)概念:治疗药物监测(Therapeutic Drug Monitoring, TDM)是应用现代先进的分析技术,测定血液中或其他体液中药物浓度,在药代动力学原理的指导下,设计或调整给药方案、从而进行药物治疗的指导和评价。因此,又称之为临床药代动力学监测(Clinical Pharmacokinetic Monitoring, CPM)。 治疗药物监测(TDM) 药效与血药浓度相关性强于与每日剂量的相关性 举例: 如保泰松的抗炎有效剂量在兔与人分别为300mg/kg及10mg/kg,相差几十倍,但有效血药浓度都在10?20?g/ml之间。而剂量与血药浓度之间的相关性较差。 (二)有效血药浓度范围 有效血药浓度范围(therapeutic range)通常是指最低有效浓度(minimum effect concentration, MEC)与最低中毒浓度(minimum toxic concentration, MTC)之间的血药浓度范围,又称治疗窗。 临床上常将以此作为个体化给药的目标值,并作为调整血药浓度和设计给药方案的基本依据。 注意,有效血药浓度范围是一个统计学结论,并不适用于每个人的具体情况。 (二)有效血药浓度范围 有效血药浓度范围并不适用于每个人的具体情况。 有效血药浓度范围 一些药物的安全有效血清药物浓度范围 第二节 TDM的临床指征 1.治疗指数低、安全范围窄的药物 治疗指数是衡量药物安全性的指标,常用半数致死量(LD50)和半数有效量(ED50)的比值来表示。 治疗指数低的药物就是其有效血药浓度范围较窄,治疗量与中毒量十分接近,易产生不良反应和中毒,故应进行治疗药物监测。 如地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氨茶碱、氨基苷类抗生素、抗癫痫药、甲氨喋呤等。 地高辛的有效浓度范围:0.5~2.0ng/ml,但是超过2.4ng/mL则可出现中毒症状。 2.治疗作用与毒性反应难以区别 地高辛对室上性心律失常有治疗作用,但它也可以引起室上性心律失常的毒性反应。TDM有助于区分该心律失常是由于用药剂量不足或用药过量所致。 苯妥英钠中毒引起的抽搐与癫痫发作不易区别,应进行TDM。 3.体内消除按非线性药动学进行的药物 3.体内消除按非线性药动学进行的药物 4.患有肝、肾、心脏等疾病的患者 第三节 TDM的临床意义及个体化给药 1.指导临床合理用药(如对治疗指数低、安全范围窄的药物) 实例1. 3位老年冠心病心衰患者,年龄为65岁、68岁和68岁;肝肾功能均正常。均长期口服地高辛维持量0.125mg,每日一次。达稳态后分别于0.5、1、2、3、6、8、12及24h取血样,用荧光偏振光免疫分析技术测定血清地高辛浓度,采用药动学程序包,实现药动学参数的计算及给药方案的设计。 1.指导临床合理用药 2.药物过量的诊断 实例2. 患者,男,16岁,40kg。4月前首次出现癫痫大发作,服苯妥英钠0.3g/d。近1周出现精神萎靡,纳差,头晕,入院查苯妥英钠52.78 ?g/ml(有效浓度范围10?20 ?g/ml),停药5天后再查血药浓度降至39.08 ?g/ml.此时患者精神明显好转,能对话。出院后改服苯妥英钠0.2g/d,1月后复诊,患者精神良好,无发作,查血药浓度为15.25 ?g/ml 。 3.确定合理的给药间隔 实例3. 患者,男,49岁,肾功能不全,其肌酐清除率为40ml/min, 正常人肌酐清除率为100ml/min. 对正常人,庆大霉素160mg,每8h给药一次,问应如何合理用药? (1)剂量不变,给药间隔延长 R=患者与正常人
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