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纹绣顾客咨询登记表 填写日期： 年 月 日 姓 名 性别 年龄 职业 联络电话 联络地址 咨询项目 □眉毛 □美瞳线 □唇 如何得到 诊所信息 □朋友介绍（介绍人 ）；□员工介绍（介绍人 ）; □地铁广告；□电影院线上广告；□网络（ ）；□其它（ ） 之前纹绣 操作经历 □眉毛（操作年限 ）；是否洗眉毛（操作年限 ） □眼线（操作年限 ）；是否洗眼线（操作年限 ） □唇 （操作年限 ）；是否洗唇 （操作年限 ） 皮肤 状况 □油性皮肤：□干性皮肤；□中性皮肤；□混合性皮肤； □敏感性皮肤；□过敏性皮肤 血型 □A型 □B型 □O型 □AB型 日常护肤途径 □居家护理；□美容院护理；□医美整形机构治疗；□其它 目前使用保养品牌 □专柜品牌 □医学美容品牌 □其它品牌 是否存在 以下情况 口腔溃疡、上火或皮炎者 □无 □有 瘢痕性体质 □无 □有 有呼吸道炎症：如发热、哮喘病等 □无 □有 女性三期者（妊娠期、哺乳期、月经期） □无 □有 有严重心脏病者 □无 □有 糖尿病患者 □无 □有 高血压、脑溢血等严重性疾病 □无 □有 皮肤敏感体质者 □无 □有 传染病患者：如肝炎、性病等 □无 □有 血小板减少者 □无 □有 精神病患者 □无 □有 过分偏执且无视专业纹绣师建议者 □无 □有 面部近期是否接受过其他治疗 □无 □有 治疗项目名称： 最后一次操作时间： 其他备注 顾客签字： 纹绣知情同意书