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2017年第一季度护理不良事件总结分析 　 月 事件类型 01月 02月 03月 合计 查对错误 2 4 2 8 跌倒 0 1 3 4 导管脱落/拔出 2 0 1 3 意外伤害 1 1 1 3 药物外渗 1 1 1 3 其他 2 1 1 4 合计 8 8 9 25 一、2017年第一季度护理不良事件发生时间分析 2017年第一季度共发生护理不良事件25例，较2016年第一季度同比减少2例。其中01月份8例、02月份8例、03月9例。 二、2017年第一季度护理不良事件类别分析 2017年第一季度共发生护理不良事件25例，其中查对错误8例、跌倒4例、导管脱落/拔出3例、意外伤害3例、药物外渗3例、其他4例。 三、2017年第一季度护理不良事件当事人年资分析 2017年第一季度共发生护理不良事件25例，涉及护理人员26人次，其中工作时间1年以内者3人次、1-5年者8人次、工作时间6-10年者8人次、工作时间11-20年者6人次、工作时间20年以上者1人次。 四、2017年第一季度护理不良事件级别分析 2017年第一季度共发生护理不良事件25例，其中Ⅲ级不良事件23例、Ⅳ级不良事件2例。 五、原因分析及整改措施 （一）原因分析 1、环境因素：病房卫生间地面湿滑，台阶较高，存在安全隐患；卫生间无扶手，缺乏防护措施；病房内紫外线开关与普通照明开关布局设置不合理。 2、患者因素：由于患者年龄较大，体质弱，受疾病影响易头晕、烦躁等易导致跌倒、导管拔出等；住院时间长，长期卧床，家属照护不到位，对患者不够重视，安全意识弱，患者及患者家属对健康宣教依从性差。 3、护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，不能及时发现输液部位药物外渗，针对躁动患者未及时使用约束带。 4、护士责任心不强，未严格执行查对制度及医嘱处理流程。 （二）改进措施 1、督导保洁人员及时清理卫生间地面积水，保持地面干燥；与医院相关科室反应，增设防滑地垫、扶手等防滑设施；撤除所有病房内固定的紫外线灯管，病房均采用移动式循环风紫外线设备进行消毒。 2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情况，及时采取相关安全防护措施，避免意外事件的发生。 3、科室定期进行护理工作制度、流程培训及考核，护士长加强科室管理，日常工作中不定时抽查查对制度、流程、健康宣教的落实情况，制定相关奖惩措施并执行，保障患者安全。 4、科室定期召开全体护士会议，汇总分析近期工作中存在的不足，积极制定整改措施并落实到位，防止类似不良事件的再次发生。 5、按计划定时进行不良事件警示教育，避免护理不良事件重复出现。