急诊医学科临床指南的评价和应用课件.ppt

从2010美国CPR指南的修改看循证实践的后效评价 2010 年AHA 心肺复苏指南的重大变动：顺序更换C—A--B 为什么“C frist”? 快速性室性心律失常是心脏骤停的最重要原因。 研究显示成人心脏骤停 88%是心律失常导致的，在致死性心律失常中，高达80% 以上是由无脉性室性心动过速( 室速) 、尖端扭转性室速和心室颤动( 室颤) 等快速性室性心律失常造成，在这些患者中，基础生命支持的关键是胸外按压和早期除颤。 为什么“C frist”? 可以提供对生命至关重要的血流。 研究显示正确的实施胸部按压能使收缩压峰值达到60 ～ 80 mm Hg。 对院外成人心跳骤停的研究表明，如果有旁观者尝试进行胸外按压，与不进行胸外按压比较，可以提高存活率。 为什么“C frist”? 美国的注册研究显示只有不到50%的心跳骤停 患者得到旁观者实施的CPR，原因就在于非专业的旁观者觉得开放气道和人工呼吸困难，而犹豫不前。 如果仅需要胸外按压，会让更多旁观者乐于实施CPR。 2010心肺复苏指南-弱化检查脉搏 心肺复苏时的脉搏检查：非专业人员-无需脉搏检查，专业人员-小于10s. 研究证实：检查颈动脉搏动：诊断心跳骤停。准确率75%（敏感性90%，特异性60%） 无脉误认为有脉-假阴性，但患者有室颤可能。 10%假阴性率---导致100例患者中有4-6例错过生存机会 究竟什么是医学？大家应该怎样认识医学？“医学”是一种不确定的科学和可能性的艺术 ! 循证医学告诉我们—— 指南的临床应用方法 了解指南的制定方法，循证指南＞非循证指南 阅读证据水平与推荐意见强度对照表的解释，判断推荐意见的可靠程度 根据推荐意见强度确定临床应用 消除指南实施中的障碍（社会因素，医生因素，患者因素和环境因素等） 指南的临床应用方法 A 级推荐，则基本上没有禁忌证就可以使用 B 级推荐，可以使用但应注意其证据并不充分，在理由充分时可用或不用，应随时注意新证据的发表 C 或D 级推荐，则提示证据更加缺乏，具有更大的不确定性，临床可以使用，但医生应更加灵活，只要理由充分则可选择用或不用 指南的临床应用方法 总的原则是如果没有充分理由，就应该参考指南的意见，因为即使是B 级或C 或D 级推荐，也是大量复习文献和多人多次讨论的结果，比起个人有限的经验来说，其参考价值更大 我国的现状 　　普及循证医学的原理和方法，培训系统综述和实践指南人员。制定实践指南要求广泛全面收集文献，对临床证据进行分类和分级。我国极缺乏这方面的人才 　进行高质量的随机对照研究（RCT）是开展以循证医学为基础的临床实践指南工作的基础。但国内RCT数量很少，从数量上、质量上均不能满足制定实践指南的需求 我国的现状 1998-2008中华医学杂志、中华内科杂志、中华外科杂志、中华妇产科杂志和中华儿科杂志中临床研究相关论文1721篇，前瞻性随机对照仅占11.5%，84.8%为回顾性病例分析研究 国外近10年在4个主要期刊新英格兰杂志，JAMA，Lancet和CMAJ上发表的临床研究6353篇,44.5%为随机对照,我国的仅占0.27% 　学会团体和政府的重视和支持。需要成立一个专门工作组，同时需要相当的经费 　参考国外现有的实践指南时，要注意其质量高低，要判断其真实性、可靠性、合理性，要结合国内实际情况，如需要考虑政府政策、医疗保险政策、病人接受能力、医疗机构条件等 循证指南实践案例分析 一位65y女性患者因为右侧半身无力，言语不清5h收入我院神经内科。急诊头颅CT未见明显异常。有高血压史15年，查体：神清，BP 160/100mmHg，运动性失语，右侧上下肢肌力Ⅱ度。 步骤一：提出问题 报纸、电视和医学杂志都说早期溶栓对病人有益，能否对这个病人使用溶栓药物？ 患者血压高，是否可以降血压？其他还有什么办法？ 步骤二：寻找最佳外部证据 美国指南2013——循证 欧洲指南2008——循证 中国指南？ 关于溶栓——美国和欧洲指南意见：对发病3~4.5 h以内的急性脑梗死患者，在具有处理出血并发症及治疗脑卒中专科条件的单位可以静脉使用rt-PA(A级推荐)；Cochrane的系统评价显示３h内溶栓效果更好，６ h内仅限于条件好的医学中心，并且需非常谨慎地选择患者，大范围常规使用尚无充分的依据 关于血压——美国指南意见 急性缺血性脑卒中患者血压处理应非常谨慎，首先应密切监测血压，同时处理焦虑、疼痛、恶心呕吐、镇静、止痛和颅内压增高等， BP 仍持续升高220/120mmHg时可用降压药，但须慎重进行，缓慢降压，24 h 下降程 度不超过基线水平的15%。对有溶栓指征的患者， BP 应185/100mmHg（Ｃ级推荐） 关于血压——欧洲指南意见 脑梗死血压持续200~220/12