儿科急性期治疗篇课件.ppt

糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识2011中提到：哮喘处于轻度或中度急性发作时，即刻雾化吸入布地奈德混悬液1-2mg和速效支气管扩张剂能迅速缓解症状，按症状改善 情况，可在4或6小时后重复给药，直到症状缓解。 * 与其他吸入装置相比，雾化吸入对患者协同性无要求，潮式呼吸即有效，可使用高剂量，可调整剂量，不释放CFC，可同时辅助供氧，可实现联合药物治疗。 * 目前，布地奈德是唯一FDA批准的雾化吸入型糖皮质激素。 * 地塞米松经呼吸道局部雾化吸入时，产生的雾化颗粒较大，达不到3～5μm的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道。由于其结构中无亲脂性基团，因而与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱。其水溶性较强，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，很难产生疗效。　 * 下面介绍雾化吸入糖皮质激素的作用机制。 * 糖皮质激素抗炎作用有经典和非经典两个途径。经典途径主要是通过细胞质受体所介导，包括与DNA直接结合（A）或转录因子失活（B）导 致使转录发生改变。相反，非经典途径主要包括与细胞膜受体结合（C）或者与细胞质受体结合（D）以及与细胞膜非特异性相互作用（E），产生快速反应。 图中的缩略词：cGR: 细胞质糖皮质激素受体 mGR: 细胞膜糖皮质激素受体 Hsp90：热休克蛋白90 NF-kB：细胞核因子-kB AP-1：活化蛋白-1 mRNA：信使核糖核酸 DNA：脱氧核糖核酸 * * 根据已有资料显示，激素膜受体的数量仅占受体总量的10%-25%左右，它的解离常数又远高于激素胞内受体的解离常数。大家都知道，解离常数越高代表与受体亲和力越弱。膜受体的数量和结合力均明显小于胞内受体。如果吸入激素量不足，则无法充分启动膜受体，发挥作用。因此，只有高剂量激素才可能启动膜受体，快速起效。 目前在临床上，有将地塞米松用于雾化的情况。但地塞米松是全身激素，不适用于雾化。而布地奈德具有适当的水溶性和受体高亲和力的特点，在气道局部的抗炎作用强。如图所示，人皮肤变白作用间接反映布地奈德的局部抗炎强度是地塞米松的980倍。 布地奈德进入气道粘膜细胞后，部分与游离的糖皮质激素受体结合，发挥抗炎作用。多余的布地奈德在酯化作用的帮助下转变成了无活性的布地奈德酯化物，存储在细胞内。当游离的布地奈德浓度下降时，无活性的布地奈德酯化物通过脂解作用转变为有活性的布地奈德，继续与游离的糖皮质激素受体结合发挥抗炎作用。简单来说就是在细胞内建立了一个“蓄水池”。 因此，独特的酯化作用使布地奈德在气道局部滞留时间延长，增加了其抗炎活性的维持时间。 * 最后介绍一下雾化吸入糖皮质激素用于儿童哮喘治疗的安全性 * 雾化吸入布地奈德对支气管哮喘患儿的下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）功能影响的前瞻性研究，入组哮喘患儿30例，健康对照组30例，年龄3.0±0.14岁。雾化布地奈德6周，起始剂量为1mg/天（0.5mg/次，一天2次）。 研究结果显示：哮喘儿童6周雾化剂量为1.0mg/天的布地奈德后，血清皮质醇平均浓度与治疗前相比没有显著变化（p=0.23），与对照组相比也无显著变化（p=0.60）。 * 该研究结果还显示：哮喘儿童连续6周雾化1.0mg/天的布地奈德后尿游离皮质醇与肌酐比值与对照组相比无显著变化（p=0.47)，与治疗前相比也没有显著变化（p=0.83）；再继续6周雾化0.5mg/天的布地奈德后尿游离皮质醇与肌酐比值与对照组相比无显著变化（p=0.58），与治疗前相比也没有显著变化（p=0.69）。因此长期雾化吸入布地奈德不会引起哮喘患儿明显的HPA轴功能抑制。 * 布地奈德也是唯一FDA批准的孕期B类吸入型糖皮质激素。1995-1997年间瑞典99%孕妇的统计调查结果：孕早期使用布地奈德不增加先天畸形发生率，与普通人群相比无显著统计学差异。 * * 综上所述，吸入型糖皮质激素推荐用于各年龄段儿童哮喘的治疗。 布地奈德是唯一FDA批准的雾化吸入型糖皮质激素。 按照GINA推荐方案长期规律雾化吸入布地奈德对HPA轴功能无明显影响。 * 最后介绍一下普米克令舒的用法和用量。 起始剂量 、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量 成人：一次1-2mg，一天二次 儿童：一次0.5-1mg，一天二次 维持剂量 维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。建议剂量： 成人：一次0.5-1mg，一天二次 儿童：一次0.25-0.5mg，一天二次 * 感谢各位老师的支持！希望您能在临床工作中使用普米克令舒，让更多患者受益！ 雾化篇 仅供医学专业人士参考 普米克令舒?的使用请详见产品说明书 糖皮质激素雾化治疗在儿童哮喘急性发作中的应用 审批编号：82.503,022；有效期至：2015/02/24