镇痛为先的浅镇静临床实施方案治疗策略.ppt

The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS. 评分 描述 定义 +4 危险躁动 具有攻击、敲打医护人员 +3 非常躁动 拔除拉扯气管导管、以及其它导管 +2 躁动 频繁的无目的性活动、人与呼吸机的对抗 +1 坐卧不安 焦虑或轻微躁动、试图坐起、语言指导后可镇定 0 警醒及安静 镇定、容易唤醒、听从命令 -1 嗜睡 大声叫姓名睁眼/眼球向发声方向转动 （持续时间＞10秒） -2 轻度镇静 大声叫姓名睁眼/眼球向发声方向转动 （持续时间＜10秒） -3 中度镇静 大声叫姓名睁眼、或有肢体活动， 但无眼球向发声方向转动 -4 深度镇静 对声音无反应，对身体刺激有肢体活动、或睁眼 -5 不能唤醒 对声音、或身体刺激无反应 无外界刺激就有活动 声音刺激 镇静药物的适宜范围 身体刺激 Richmond镇静躁动评分（RASS） Xu’s sedation scale 状态 描述 镇静程度 焦虑/躁动 无外界刺激就有活动 过浅 清醒 呼唤睁眼、眼球的闻声运动、遵嘱握拳 最小化镇静 睡眠 大声叫喊/轻扣眉间有睁眼反应 浅镇静 深睡眠 轻扣眉间没有睁眼反应，但能去除疼痛 深镇静 昏迷 定位、或者躲避疼痛/痛苦表情 药物诱导性昏迷 唤醒状态 ICU关于“清醒”的临床标准： 处于可被唤醒的状态，对2?3个指令做出反应： 〔呼唤睁眼 + 眼球的闻声运动 + 遵嘱握拳〕。 主要内容： 概述 意识/意识水平的评估 疼痛/疼痛的评估 镇静的评估（Xu’s sedation scale） 镇痛镇静的总体实施方案 强化“体疗”的治疗理念 “镇痛为先的最小化镇静”治疗策略： 以躁动为例： 躁动的危重病人采用镇静治疗，必须在充分镇痛和处理可逆的生理病因的前提下开始。 当病人表现出焦虑和躁动时，首要的任务是确认并处理紊乱的生理状况，例如：低氧血症、低血糖、低血压、疼痛和酒精及其它药物的戒断反应。 当怀疑疼痛为急性躁动的原因时，给予镇痛药物是合适的初始治疗。并根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。 ICU“镇痛为先的最小化镇静”治疗策略： 预防疼痛比治疗已存在的疼痛更有效。如ICU病人接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，进行预先镇痛和非药物性干预以减轻疼痛。 错误的临床概念：医疗操作所造成的疼痛可在其后有效控制。 镇静剂应该被严格滴定，以保证患者保持有反应和意识，即所谓的“浅镇静－清醒”状态。 ICU“镇痛为先的最小化镇静”治疗策略： 最佳的疼痛管理，维持低水平镇静状态，谵妄监护和预防，以此三者为结合的ICU规范可能是避免过度镇静并发症的最好方案。 在充分镇痛的基础之上，依病情而设定镇静程度，规律性评估，以达到‘个体化’治疗。 如严重的ARDS（PaO2/FiO2 ≤ 100）、血液动力学不稳定、以及高颅内压的病人应给予深度的镇静。 主要内容： 概述 意识/意识水平的评估 疼痛/疼痛的评估 镇静的评估（Xu’s sedation scale） 镇痛镇静的总体实施方案 强化“体疗”的治疗理念 镇痛/镇静类药物 治疗要点 镇痛类药物： NSAIDs，维持病人舒适的基础用药，如布洛芬混悬。 弱阿片类药物，如曲马多。 阿片类药物，一线镇痛药，如吗啡、芬太尼、瑞芬太尼。 阿片类药物 主要内容： 概述 意识/意识水平的评估 疼痛/疼痛的评估 镇静的评估（Xu’s sedation scale） 镇痛镇静的总体实施方案 强化“体疗”的治疗理念 镇痛/镇静类药物 治疗要点 镇痛药物拟为“短裤” 镇静药物拟为“长裤” 右美托咪定拟为“裙裤” 镇痛镇静的撤退步骤： 尤如脱裤子，先脱长裤（首先减量/停用镇静药物），再脱短裤（再减量/停用镇痛药物）。 镇痛镇静的起始步骤： 尤如穿裤子，先穿短裤（首先给予镇痛药物），再穿长裤（再给予镇静药物）。 清醒的镇静，可持续到脱机拔管之后。 Pain first ! For example： 以（芬太尼4 ml/h + 咪达唑仑2 ml/h）维持镇痛镇静期间，病人出现咬管/躁动，如何调整治疗方案？ 首先，芬太尼4 ml静脉推注，观察是否需要追加咪达唑仑。 For example： 以（芬太尼4 ml/h + 咪达唑仑2 ml/h）维持镇痛镇静期间，吸痰前因担心病人出现咬管/躁动，如何调整治疗方案？ 芬太尼2 ml静脉推注。 For example： 以（芬太尼4 ml/h+咪达唑仑2 ml/h）维持镇痛镇静，评估病人大声叫喊/轻扣眉间没有睁眼反应，如何调整治疗方案？ 咪达唑仑减为1 ml/h，1小时后若仍无改善，停止泵注咪达唑仑，然后再观察是否需要减少芬太尼的泵注量。 For example： 以（芬太尼4 ml/h + 咪达唑仑2 ml/h）维持镇痛镇静，病