上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则教学课件.ppt

上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则Differential diagnosis and treatment of upper digestive tract bleeding 教学要求 了解上消化道大出血部位的出血特点。 熟悉上消化道大出血的常见病因。 掌握上消化道大出血的辅助检查、诊断方法及处理原则。 概述(Introduction) 上消化道：食道、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。 临床表现：大量呕血或便血; 失血性休克（出血量800ml) 上消化道大出血的常见病因main causes of upper digestive tract bleeding 胃十二指肠溃疡(peptic ulcer)：占40-50% 门静脉高压症(potal hypertension)：占20-25% 急性糜烂性胃炎（应激性溃疡）(stress ulcer)：占20% 胆道出血（肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤所致）(bleeding of bile duct) 胃癌(gastric carcinoma) 消化性溃疡 十二指肠球溃疡 胃溃疡 胃窦溃疡并活动性出血 胃溃疡并血痂附着 食管胃底静脉曲张 急性糜烂出血性胃炎 上消化道大出血的部位与特征sites and characters of upper digestive tract bleeding 食管和胃底：出血急，凶猛，500~1000ml，以呕血为主要特征，常出现休克 胃和十二指肠球部（溃疡、出血性胃炎、胃癌）：一次出血量500ml，并发休克少，呕血或便血 球部以下出血：出血量不多，一次出血约 200~300ml，很少引起休克，便血为主，周期性反复出现。 诊断Diagnosis 详细询问病史：消化性溃疡病史，肝炎或血吸虫病史，肝外伤史 体检： 蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、巩膜黄染—食道静脉曲张破裂出血。 2. 胆绞痛、右上腹压痛、扪及肿大的胆囊、黄疸—肝内胆道出血。 诊断 Diagnosis 实验室检查：血象、肝功能、血氨 肝功能、血氨正常—提示胃和十二指肠球部溃疡出血。 肝功能、血氨异常—提示门静脉高压症引起的食道胃底静脉曲张破裂出血。 诊断 Diagnosis 辅助检查 纤维胃镜检查：检查前用冰水洗胃，在急性出血期间进行，诊断阳性率高。 三腔二囊管检查 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：适用于正在出血且出血量0.5ml/min的病例 4. 核素检查：适用于正在出血的病例 鉴别诊断 Differential diagnosis 食道裂孔疝 胃息肉 胃壁动脉瘤 贲门黏膜撕裂综合征 上消化道大出血的处理原则 treatment of upper digestive tract bleeding 初步处理： 建立一条足够大的静脉通道，快速输液 血常规检查及配血 检测血压、脉搏、中心静脉压 收缩压70~90mmHg, 脉搏130次/分时，大量输液、输血 留置导尿管，记录每小时尿量 6. 止血药物使用：维生素K1，垂体后叶素、生长抑素等 上消化道大出血的处理原则 病因处理 1.胃和十二指肠球部溃疡出血 年轻病人——初步处理后，出血多可自止 45岁以上、病史较长——早期手术（胃大部分切除术） 2.食道胃底静脉曲张破裂出血 肝功能差——三腔二囊管压迫止血或纤维内镜下血管套扎、硬化剂注射 肝功能较好——手术治疗（分流或断流术） 内镜下曲张静脉硬化剂治疗 气囊压迫止血：效果肯定，但患者痛苦大、并发症多，停用后早期再出血率高，只是一个姑息性治疗措施。 上消化道大出血的处理原则 3. 应激性溃疡——先应用质子泵抑制剂或生长抑素等抑制胃酸分泌而止血；保守治疗无效时采用胃大部分切除或加行选择性迷走神经切断术 4. 胃癌出血——胃癌根治性切除 上消化道大出血的处理原则 5. 胆道出血——多数经非手术治疗（抗感染和止血药物）可自止。 反复大量出血，在出血期间手术探查，用术中胆道镜确定出血来源，必要时结扎肝固有动脉或出血侧肝动脉分支，或施行肝叶切除术。 病人不能耐受手术可采用肝动脉栓塞。 上消化道大出血的处理原则 出血部位不明的上消化道大出血 处理非常棘手 经积极的非手术处理后，血压、脉搏仍不稳定者——早期手术探查 手术探查顺序：胃和十二指肠 胆囊和胆总管 胃和十二指肠后壁 贲门和胃底 空肠上段 上消化道大出血的处理原则 切开胃窦前壁探查，术中纤维胃镜检查 有极少数病例，可能术