国立成功大学医学院附设医院病理部-恩主公医院.DOCVIP

文件編號： 表單編號：表單 PAGE PAGE \* MERGEFORMAT 1 經第 次大會通過版 研究用檢體或醫療剩餘檢體採集說明同意書 檢體提供者姓名： 性別： 年齡： 病歷號碼(如適用)： 通訊地址： 電話： 主要主持人/檢體負責人： 職稱： 連絡電話： 共同主持人/檢體負責人： 職稱： 連絡電話： 這份文件是為徵求您的同意，基於醫學研究發展需要，我們將採集您的檢體或收集您經研究或醫療檢驗完畢後之剩餘檢體，做為往後進行相關研究使用。因此請您務必詳細閱讀以下的說明，以利於您做決定。若您有任何疑問，可以詢問相關研究人員: (聯絡電話: )。 一、檢體取得之目的及可能之使用範圍、期間與地點： 我們未來將進行 之研究，因此請您提供檢體以助於未來的醫學發展。您所提供之檢體【將不會提供給本院以外機構使用】【已知將提供給本院以外 機構使用】(請擇一使用)，並儲存於 (請說明單位、實驗室)直至西元 年，期滿若仍未使用完畢，將依醫療廢棄物處理原則銷毀。 二、檢體採集之方法、部位、種類與數量: 我們將 於 (地點)以 (請說明採集方法) 收集您的 (請說明此及部位及檢體種類)約 (請 說明檢體數量或大小)約 (請說明採集次數)。 三、可能併發症或危險及預期之風險或不便: 檢體採集時，可能發生之併發症與危險為(請說明) ，由於我們只使用您 同意提供之檢體進行研究，因此不會給您帶來額外的風險或傷害。 四、檢體捐贈者可能獲得之利益或好處：(如適用) 我們將提供檢體捐贈者 (請說明相關之利益，如：津貼、車馬 費等)。 五、檢體提供者之權益與檢體保管者、使用者之義務： 成大醫院(以下簡稱本院)的研究者若要使用您的檢體進行醫學研究，必須先提 出研究計畫書，並經由本院人體試驗委員會審核及決定是否每次研究都需要取 得您的同意。您可以自由決定是否願意提供檢體以供未來醫學研究: □我同意提供檢體供此次研究使用，若未來有任何的研究需使用我的檢體，我都完全同意。 □我同意提供檢體供此次研究使用，若未來有任何的研究需使用我的檢體，每次皆應徵求我 的同意；除非檢體已經編碼且與我個人資料永久去連結。 □我不同意剩餘檢體保存及提供其他研究使用，本次研究結束後請將檢體銷毀。 您有權隨時撤除該檢體的使用權，除非檢體已去連結，任何決定都將不會造成 任何不愉快或影響日後我們對您的醫療照顧；如果您日後希望撤除該檢體的使 用權，您可以隨時與我們聯絡（聯絡人： 單位： 電話：＿＿＿＿ ）。若您對自身權益有疑問或懷疑因提供檢體而受害時，請與 恩主公醫院人體試驗委員會聯絡(電話：02機6835)。 五、預期之研究成果: 由於未來的研究成果目前尚難以得知，您個人極有可能不會因研究結果而獲得 任何醫療上的利益。研究結果若因此產生學術文獻發表、實質效益或衍生其他 權益時，您亦同意將依法回饋使用於疾病預防、診斷及治療等公益用途。 六、保障檢體提供者個人隱私的機制： 我們將以一組編號來取代您的姓名、身份證字號或病歷號碼等任何可以連結到 您個人資料的代碼來標示您的檢體，只有本院研究者及其授權的研究人員有權 使用您的檢體及與您相關之健康資訊，您的檢體資料將【會