POCT管理规定2018.doc

宛龙院字〔2018〕114号 南阳卧龙医院 床边检验（POCT）管理规定 院属各科室： 床边检验（point-of-caretesting，POCT）是利用便携式装备直接在最贴近病人的地点完成标本采集、检测和结果报告等整个流程的检验。POCT具有检验周转时间短和方便实用的优点，但由于是分散检测，若操作不规范和质量控制把握不好，检验结果的准确性将大受影响。目前我院POCT设备有便携式血糖检测仪、血气分析仪等。为加强我院相应设备的管理与规范化操作，根据《执业医师法》、《GBT29790-2013即时检测质量和能力的要求》、《医疗废物管理条例》和《医疗机构临床实验室管理办法》制定本规定。本规定自发布即日起实施。 一、组织领导： 1、POCT管理委员会的成立和组建 （1）医院成立POCT管理委员会，办公室设在医务科。质量管理工作由检验科具体执行。 （2）POCT委员会人员名单 主 任：杨秀江 副院长 副主任医师 副主任：李文才 副院长 委 员：杨秀江 副院长 副主任医师 李文才 副院长 柴 红 质控科主任 护师 张新龙 医务科科长 赵丰娟 护理部主任 主管护师 崔 磊 院感办主任 主管护师 宋治国 主治医师 龙远照 主治医师 赵 靖 主管护师 胡晓慧 检验师 黄 冉 检验师 张丽平 主管检验师 张跃飞 设备科科长 加强管理，明确职责 POCT委员会由医院领导、各相关部门（医务科、质控科、护理部、检验科、内科、手术室、急诊科等开展POCT的临床科室）代表组成，院领导为委员会主任，检验科代表应在POCT技术培训和日常质量管理方面起骨干作用。 委员会职责： 1、负责受理本单位开展POCT的申请，按照下列原则审批：⑴符合国家和本地区的有关法规、政策、标准和伦理；⑵符合循证医学原则；⑶应用层次和范围与本单位临床实验室不相互重叠。 2、对开展的POCT进行统一编号管理并做好详细登记。 3、负责定期培训和考核POCT操作人员，保证其具有做好相应POCT检测工作的专业能力。 4、监督各部门建立相应的质量管理制度，认真执行并保留必要记录。定期组织POCT项目的比对，保证同一医疗机构内检验结果的一致性。 5、受理有关POCT的投诉和意见，持续改进工作。 具体分工： 医务科：审核各科室POCT设备需求，负责质量控制及操作人员的资质管理（授权），制定培训及考核计划。 各临床科室、护理部：提交POCT设备需求报告，安排护理检测人员，负责设备的规范化操作与管理。 设备科：负责POCT设备的规范采购及耗材供应，要求全院采购同一型号设备并进行造册管理，并负责设备的操作、质控、维护保养培训和维修管理。 检验科：负责POCT设备SOP文件制定及检测结果的比对，参与临床检验人员的技术培训。 医院感染管理科：负责监督便携式血糖检测仪使用者严格遵循无菌技术原则。 三、开展培训，强化考核 培训：培训的主要内容为POCT检测的原理、意义、应用价值及操作方法等相关知识。每年至少进行一次全院范围内检测人员的培训，新购POCT设备时，对检测人员进行系列培训。 考核：每次培训完成后进行书面考核及实际操作考核评估。 四、规范操作，加强监管 各科室应加强POCT操作规范的培训，认真执行操作规范，配备安全且符合标准的相应装置，强化预防医院感染的意识，保障医疗安全。 操作过程中应严格执行无菌操作技术规程和手卫生规范，作用后的废弃物品，应及时按感染性废物处理，不得随意丢弃，应统一用利器盒收集。 测试时，严格按照SOP文件进行操作，并定期对仪器进行质量控制。 医务科、护理部等应进行不定期指导与监督。 五、质量控制，保障安全 每台POCT设备均应建立健全相应的标准操作程序文件（SOP）。该文件包括患者准备、标本留取、检验方法原理、检测操作步骤、结果的分析和报告、室内质量控制、比对、仪器校准和维护、干扰因素及注意事项、检验证的项目性能规格、结果超出可报告范围的处理程序等方面的具体要求。标准操作程序文件必须经检验专家审核，上报医务科签字。 全院统一血糖监测记录表。 POCT操作人员必须按要求认真做好日常质量控制、填写相关质量控制记录，供医务科及相关科室检查和备案。血气分析每周做一次（由相关工程师负责质控、各临床科室负责收集汇总保存质控资料），床旁血糖每台血糖仪每日第一次开机时由该科操作者做一次，分别记录在室内质控表格里。做到日有操作记录，月有小结分析，年有总结，对检测中出现的失控项目要停止报告，查出原因，针对问题及时采取措施并有记录，然后报告。 有POCT项目的科室须建立相关记录本。每个POCT项目均应有项目验证记录，样品检测原始记录、室内质控记录（包括原始数据和质控判断）、比对