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PAGE4 / NUMPAGES4 口腔病历号:Patient ID: 病历号: Patient ID: New patient dental history form 了解您的个人资料有助于我们为您提供更好的服务，制定更安全的治疗方案，达到最佳的治疗效果，您的信息绝对严格保密，请您仔细阅读，并用正楷字填写以下内容，谢谢合作！ It is important to know details of your medical history as these could affect the success of your dental treatment and how we can provide you with effective treatment safely. Please note that all the information on this medical dental history will remain strictly confidential. Please complete in CAPITAL LETTERS. 个人信息Patient Details 姓名： Name: 性别： Gender: 年龄： Age： 出生年月日： 年 月 日 D.O.B: YY MM DD 民族： Minority: 职业： Occupation: 家庭住址： Home Address： 介绍人： Reference : 联系电话： Phone: 客户来源：附近居住/工作 路过/路牌 别人介绍 Source: 网络 其他 紧急联系人： Emergency Contact: 联系电话： Contact number: 过敏史Allergy History: 药物Medicine： 食物 Food： 其他Others： 系统性疾病史Medical History (请在下面打勾 Please tick “√”) 心脏病Heart Disease ○否N ○是Y 甲亢Thyroid Problems ○否N ○是Y 心脏起搏器Cardiac Pacemaker ○否N ○是Y 肾脏疾病Kidney Disease ○否N ○是Y 高血压Hypertension ○否N ○是Y 肝炎Hepatitis or Liver Disease ○否N ○是Y 糖尿病Diabetes ○否N ○是Y 恶性肿瘤Malignant Tumor ○否N ○是Y 获得性免疫缺陷HIV/AIDS ○否N ○是Y 重大手术史Major Operation ○否N ○是Y 出血性疾病Excessive Bleeding ○否N ○是Y 骨质疏松症Osteoporosis ○否N ○是Y 癫痫史Epilepsy ○否N ○是Y 其他Others: 以上全否 ‘NO’ for all: ( ) 女性患者 For female： 您是否怀孕？Are you pregnant? （ ○否N ○是Y） 您是否长期服用某种药物？如阿司匹林，可的松等。（ ○否 ○是） 如果有， 请列出： Are you taking any medications, pills or drugs? （○No ○Yes） If yes, please explain: 我已认真填写表格，保证所有内容属实。我已充分了解信息错漏对健康的危害，自愿承担因信息错漏不实而导致的不良后果。 To the best of my knowledge, the question on this form have been accurately answered. I understand that providing incorrect information can be dangerous to my (or patient’s) health. It is my responsibility to inform the dental office of any changes in medical status. 客户/监护人签字： 与客户关系： Signature of Patient/ Guardian: Relationship: 日期： 年 月 日 Date： YY MM DD 口腔检查表 图例说明 龋损或阴影