七章观察课件.pptx

第七章 观察 主讲人 叶子姜2017年8月 学习目标 初级：了解老年人观察的原则及注意事项。熟悉 功能状态评估，学会用评估工具对老年人进行健康评估。掌握：液体出入量的测量与记录方法。中级： 了解全身情况的观察内容。 熟悉生命体征的观察及体温、脉搏、呼吸、血压的生理变化。 掌握体温、脉搏、呼吸、血压测量方法，老人呕吐物的观察。课程内容 第一节 一般情况观察第二节 全身情况观察第三节 不舒适老人的观察 第一节 老年人一般情况观察一、意识状态：（1）意识模糊：较轻的意识障碍，表现为：对自己及周围环境漠不关心。（2）嗜睡（谵妄）：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。（3）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。（4）昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。二、面部表情面部表情会随着身体的内在转变有所不同。特殊疾病会显示不一样的表情。三、睡眠与饮食四、出入量的观察观察内容摄入量:包括液体和固体入量每日液体入量 老人需水量 1500~2500ml1）由口进入的水量 饮水、进食、鼻饲液等。2）静脉输液时输进体内的量 输液量、输血量。3）固体入量 主要指食入固体食物（米饭、面条、馒头等）的数量每日液体排出量 -尿量、粪便量、引流量、呕吐量等 （上中下）注意排泄的观察1、排便的观察 ⑴量与次数⑵性状⑶颜色⑷气味⑸黏液和脓2、排尿的观察⑴尿量变化⑵尿液颜色⑶尿液气味第二节 全身情况的观察一、生命体征观察及测量 T\P\R\BP:体温、脉搏、呼吸、血压（一）体温的观察 身体深部的温度，正常人腋下体温在36-37℃.生理状态下早晨略低，下午略高，运动和进食后稍高。 发热（发烧）：低热37.5-38 ℃；中热38-39℃；高热39-40℃；超高热≥40℃。体温过低：≤35℃。一般常见于年老体弱；严重营养不良；慢性消耗性疾病；甲状腺功能低下；急性大出血；休克。发热的程度以口腔温度为例，发热可分为◎低热 37.5℃～37.9℃◎中等热 38.0℃～38.9℃◎高热 39.0℃～40.9℃◎超高热 41℃以上XXL 发热病人的护理观察病情测量体温：高热者：4h一次；38.5℃（口温）以下时4次/d；降至正常3d后，2次/d伴随症状发热的原因及影响因素饮水饮食量，尿量等发热病人的护理降温处理 物理降温 局部和全身冷疗 药物降温补充营养和水分高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质补充水分2500～3000ml/d 发热病人的护理增进舒适、预防并发症休息口腔护理皮肤护理加强心理护理 体温计的种类玻璃汞柱体温计：口表、肛表、腋表2. 电子体温计3. 可弃式体温计 （二）脉搏的观察与护理心脏节律性的收缩和舒张形成脉搏。正常人脉搏和心跳一致，一般为60-100次/分；常为70-80次；老人较慢，为55-60次。 当人体运动、情绪激动、发热时，脉搏可增快。发热时，体温每升高一摄氏度，脉搏则每分钟增加10-15次。 异常脉搏的评估及护理 脉率异常 速脉(tachycardia)：P 100次/min 见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等 缓 脉(bradycardia)：P ? 60次/min 见于房室传导阻滞、药物异常脉搏的评估与护理 节律异常间歇脉(intermittent pulse): 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。脉搏短绌(pulse deficit)：单位时间内脉率少于心率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。异常脉搏的评估与护理强度异常 洪脉（full pulse）：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 丝脉（thready pulse）：休克、全身衰竭 水冲脉（water hammer pulse）：脉压增大 交替脉（alternating pulse）：器质性心脏病 奇脉（paradoxical pulse）：心包填塞异常脉搏的评估与护理异常脉搏的护理要点休息与活动加强观察准备急救物品和急救仪器 心理护理健康教育 脉搏的测量（一）部位脉搏测量步骤 核对、解释→体位→以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉→计数→记录XXL脉搏短绌测一分钟脉搏短绌者应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时１min。 测脉搏注意要点 诊脉前病人安静，体位舒适。不可用拇指诊脉，因