三甲评审检查内容分类汇总(药事).docVIP

项目考核内容相关证件及记录检查医院药事管理与药物治疗学委员会及相关的的药事管理小组成立的院发文件以及职责、工作制度的相应文件、人员组成；检查药事会的原始会议记录、决议。要求提供相应的文档资料。。 检查医院人事部门提供的药学专业技术人员和医院全体卫生专业技术人员的名单。检查药学部门的工作职责、人员情况、各班组等二级药学部门的设置情况。要求提供相应材料。检查检查药学部门负责人、高级职称人员的学历证明、职称聘任证书。药学部门技术人员的名册、学历证明、职称聘任证书、各级药学技术人员的岗位职责。药学部门对各级技术人员培养、考核的制度及落实情况。 医务部门有专人负责医院药物治疗相关的行政事务。药学部向医政部门指定人员提供药物治疗相关的 HYPERLINK "/view/2183647.htm" \t "_blank" 行政事务技术资料/医务处行驶行政管理（干预）。检查医务部门与药学部门在医院药事管理中的各自职责、协调机制的文件规定。执行情况 查看医院每年用药金额排序前十位的药品明细，分析其与应检医院性质及主要诊疗病种的相符性、合理性。分析报告、反馈、整改措施及整改结果，体现持续改进 检查医院药事管理制度、工作流程、工作总结；对存在问题持续改进的措施、计划；不断改进的结果。检查医院“药品处方集”和“基本用药目录”。随机抽查医院运行药品目录中“一品两规”的落实情况。检查“药品遴选制度”，随机抽查运行药品目录中1-2个品种的药品遴选过程。.检查医院抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。抗菌药物的购置、使用符合2012年卫生部抗菌药物专项整治的要求。检查医院对药事法规的宣传、教育、培训的情况。要求提供纸质或图像资料。有落实药事法规的奖惩机制。 检查药学部门质量与安全管理小组——组成及人员资质情况（职务、职称、工作岗位）、日常对本部门安全质量管理召开的会议记录、小组成员定期参加质量管理知识和基本技能培训教育的材料。每季度对全院药学质量与安全进行的总结分析报告。定期向临床科室通报医院用药安全监测结果的报告和改进建议。提供应用质量管理工具进行药事质量管理改进的案例1个。 基本药物：检查医院用药目录是否包含国家基本药品目录，并有采购和库存记录；根据改进措施，提高国家基本药物（门诊、住院）的使用比例；检查医院有优先使用《国家基本药物》的制度、奖惩机制。检查具体执行情况。检查医院使用《国家基本药物》的品种数占医院药品总是的比率？使用金额占整个用药金额的比率？查阅基本药物临床应用、基本药物处方集、优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系；查阅专人对医师处方是否优先合理使用基本药物进行检查、分析及反馈的记录； 查看合理用药管理制度、管理小组：现场抽查至少3个科室，每个科室至少1名医生的100张处方，抽选药师进行点评、5个主要诊治病种病历各10份组织临床药师进行点评，查看临床药物治疗是否遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定。查看医师处方的相关制度是否符合《处方管理办法》的要求，包括处方的格式、内容和患者凭打印并签名的纸质处方取药等程序。查看处方调剂的相关制度，是否按照《处方管理办法》包括药师对处方适宜性审核、调配发药，对患者进行用药交代；查看现岗药师对处方进行适宜性审核和调配发药，根据具体情况对患者进行用药交代，询问药师适宜性审核的内容。询问药师四查十对的内容和处方适宜性审核内容。查看超说明书用药管理规定与调配药品的程序，查看相应的执行情况。查看临床超说明书用药时是否有药事会审核、备案过程和患者或家属签署知情同意书的过程。查看是否有临床用药形成监控和超常预警的体系，相关的文件资料，对临床超常用药趋势是否及时进行干预，有否记录和改进的措施。查看改进措施落实的相关情况，是否进行追踪评价，是否有持续改进的成效。现场抽查的处方查看内容：医师签字与留样是否一致；开具药品的品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”是否一致（不符的应有药事会备案说明材料）；处方书写是否规范、完整，开具处方是否使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称；处方用量。查看应检医院“处方管理实施细则”，是否根据《处方管理办法》对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。查看应检医院医师处方权授予的文件和医疗管理、药学部门医师处方签名或签章留样备案。 处方及病历点评：查看是否制定医院处方点评制度和处方点评实施细则，成立医院处方点评管理组，是否有相应的工作职责，和执行记录。查看每月门急诊处方和出院病历点评记录。每月点评门急诊处方和出院病历点评的数量，原始记录，有无分析总结、反馈和整改记录。是否对不合理处方进行干预，有无措施和干预记录，以及干预后的结果反馈。查看定