地高辛 胺碘酮课件.pptVIP

* 地高辛 胺碘酮 强心甙类正性肌力药 正性肌力作用 增加心肌细胞内Ca的活性（增加细胞内钠的浓度，增加钠的活性，促进Na-Ca交换，即增加Ca的内流，减少Ca的外流，细胞内Ca的浓度增加，改变细胞内的Na和Ca的平衡） 其正性肌力作用是增加心肌耗氧量的，但正性肌力作用使扩大的心脏缩小，室壁张力降低，可减少心肌耗氧量；而且洋地黄可减慢心率，扩张外周血管降低外周阻力，减轻心脏负荷也显著降低耗氧量----心肌耗氧量的降低作用科远远超过因心肌收缩力所致的心肌耗氧量增加，故其总的净效应是降低耗氧量，改善心肌功能。 药理特性 清除半衰期为36-48h，每天排出量占体内量的1/3，如果事先未用地高辛，要达到血内稳定浓度，一般要用4-5个半衰期（6-10天）。在肾功能正常病人，大约7天。最大效应时间4-12h，维持时间1-2d，消失时间3-6d。 在酸性溶液中不稳定，当胃排空或PH相当于2时，地高辛大部水解为双氢地高辛（无活性）。大约有1/10病人因地高辛过度水解，需要较大剂量。这种敏感性的变化，可导致地高辛的中毒反应。 有时，抗生素可促使地高辛吸收增加，建议应用胶囊制剂。 特殊人群的药物动力学 老年人：肌肉分布减少，肾脏的药物廓清率下降，故用药量及维持量应减少，半衰期51h?73h 肥胖：影响不大。 肾衰：易发生蓄积致中毒，故减少用量。 建议：Ccr10-25ml/min,给0.125mg/d； Ccr26-49ml/min，给0.187mg/d Ccr50-70ml/min，给0.25mg/d 肝衰：影响不大 妊娠：无共识。有建议维持量0.125-0.25mg/d。乳汁安全 甲低及甲亢：甲亢病人血内浓度低，甲低高，原因不明，建议在治疗范围。 适应症 全部心室扩大的收缩功能障碍性心力衰竭，包括窦性心律的心衰和舒张功能障碍合并收缩功能障碍者。 心律失常 室上速（腺苷，CCB，beta blocker） 房颤伴快速心室率：70-80次/分（+CCBor beta） 房扑伴快速心室率：不能直流电复律者 未用洋地黄的中毒心衰患者：避免室早，低钾，缺镁等易致心律失常因素存在。 无症状性左室功能异常：延长心衰的“适应性”阶段 慎用适应证 AMI：增加不协调性，主张24h内，尽量不用；若有室上性心律失常（房速、房扑、房颤）伴快室率或AMI前既有心室扩大、心衰者，则在AMI早期用洋地黄有益。但此时缺血心肌对洋地黄敏感性增高，易发生中毒，应酌减用量或用快速作用制剂。 心包填塞、缩窄性心包炎：舒张障碍，但若合并心肌损伤，收缩力降低或房颤+快室率，可能有益。 无流出道梗阻的肥心病：晚期出现心室扩大、室上速、房扑或房颤+快室率时，可用（合并改善舒张药物） 高心病：早期多为左室舒张障碍，晚期合并收缩障碍时，可用（合并改善舒张药物和血管扩张剂） 肺心病：常为右心衰。若合并左心衰时才考虑用，前提条件是1.感染已控制，无诱因但仍有心衰；2.合并房颤。注意低氧血症使机体对洋地黄敏感性增高，无低钾也易致洋地黄中毒，所以要减量。 高动力循环心衰：甲亢、贫血、脚气病、动静脉瘘 洋地黄甙分类 紫花叶洋地黄（洋地黄毒甙、吉他林） 洋地黄叶 毛花洋地黄叶（地高辛、毛花甙C） 毒毛旋花子甙（喹巴因） 给药方法（以地高辛为代表） 负荷量+维持量法：先将负荷量（1mg）一次或分2-3次静脉给药，使短时间内控制心衰或心室率。若病情允许，可在48h内给予适当的负荷量，继之每日给地高辛维持量口服。适用于AHF，重度心衰，室上速，房扑，房颤，并近2周未用过强心甙。 单剂量疗法（维持量疗法）：每日给予一次固定剂量的地高辛（0.25-0.5mg），逐渐蓄积5个半衰期（6-8d）达稳定的血药浓度。适用于病情不太紧急，允许自爱3-5d逐渐控制的心衰病人。 应用剂量（强调个体化） 有效治疗量（控制症状到满意的程度） 维持量 每个人需要的浓度都不同 根据心功能改善情况来调整（心肝肺肾） 心率减慢（房颤看心室率60-80bpm，脉搏短绌10次/分，适量活动后100bpm） 呼吸平稳（排除其他原因引起的呼吸加快） 尿量增加 肝脏缩小 浮肿消退 血清浓度测定（还得结合临床表现综合分析，服药史不明时参考意义大） 不足和过量 不足：负荷量?维持量过程中，血药浓度。试验 中毒：维持量治疗过程中，心功能一度改善，后无明显诱因下继而恶化，伴中毒表现（心律改变，规整?不整，房颤?规整） 寻找感染、风湿活动、低钾低镁等。钾盐诊断治疗。 药物间的相互作用 肾脏 地高辛的肾廓清率下降 抗心律失常药：与奎尼丁、普鲁卡因、丙吡胺、胺碘酮合用时会使地高辛血浓度增加。一