血脂管理--5强化他汀还是联合治疗)课件.pptx

强化他汀治疗 还是联合用药?医学模式的变革对医疗提出新要求：体现医疗价值建立在循证医学之上，将基于生物医学的最佳证据与患者所期望的改善预后、生活质量及降低花费最大程度的结合，追求有效寿命延长或生活质量提高。价值医学模式循证医学模式（以现代RCT研究为基础)经验医学模式（以个体经验为基础)Trans Am Ophthalmol Soc 2004;102:177-188.“体现医疗价值”是奥巴马医疗改革的要点美国哈佛商学院Michael Porter教授曾专门针对美国医疗改革撰文：医疗改革应体现医疗的价值A Strategy for Health Care Reform — Toward a Value-Based System“医疗的价值是指每花费1美元所体现的患者预后的改善。唯有更多改善患者预后，提高生活质量才能真正有效控制医疗成本。”The central focus must be on increasing valuefor patients — the health outcomes achieved per dollar spent. the only way to truly contain costs in health care is to improve outcomes.N Engl J Med. 2009;361:109-112抑制剂Antiplatelet Statins Antihypertensive二级预防ACC/AHA2013明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群ASCVD他汀获益组(21岁)心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险 ≤75岁高强度他汀是LDL-C降幅临床ASCVD75岁或不适合高强度他汀中强度他汀高强度他汀≥50%否是LDL-C≥190mg/dL高强度他汀否中强度他汀中强度他汀是糖尿病1或2型40-75岁30%-50%10年ASCVD风险≥7.5%高强度他汀根据汇集队列公式（Pooled?Cohort?Equations ）估算10年ASCVD风险是估算10年ASCVD风险≥7.5%且年龄40-75岁中高强度他汀否ASCVD:急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。他汀预防ASCVD获益尚不确定Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print] 为什么要提联合用药？胆固醇逃逸现象肝脏合成肠道吸收他汀6原则加大剂量，副作用增加，费用增加联合用药是出路吗？?5.0?4.0LDL-C (mmol/L)?3.0404550胆固醇吸收率% Kesaniemi YA, Miettinen TA. Eur J Clin Invest 1987;17:391-6胆固醇的吸收影响总胆固醇和LDL-C的水平他汀存在难以逾越的他汀“6原则”LDL-C的降幅 %5-6%5-6%5-6%3步递增法他汀的起始剂量1st2nd3rd剂量加倍他汀类药物剂量加倍1次LDL-C的降幅仅增加5%-6%Bays H, Dujovne C. Expert Opin Pharmacother. 2003 ;4(5):779-90.“6原则”是他汀治疗“致命的弱点”他汀“6原则”进一步降低18%的LDL-C降低6%降低6%LDL-C降低 (%)降低6%8倍剂量！！！8倍剂量01020304050607080他汀剂量 (mg)Knopp RH. N Engl J Med. 1999;341(7):498-511. Stein E. Am J Cardiol. 2002;89(5A):50C-57C. 他汀剂量加倍的风险/利益比阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀40 mg80 mg10 mg20 mg40 mg80 mg20 mg40 mg80 mg0-10-20LDL-C降幅 %-30-40-50-602.52.04 x2.3 x1.7 x1.5转氨酶升高 (患者%)1.00.50.010 mg20 mg40 mg80 mg20 mg40 mg80 mg40 mg80 mgLeitersdorf E. Eur. Heart J. 2001(Suppl)3:E17-E23 中国患者更适合中等他汀剂量与依折麦布联合用药？强化他汀治疗还是联合用药：谁能增益强化他汀疗效更好、联合用药难有增益IMPROVE-IT：他汀(SIM)加用依泽麦布小量增益HIJ-PROPER：他汀(PIT)加用依泽麦布没有增益*强化他汀治疗