危重病部分-2015课件.ppt

补充血容量 首选0.9%生理盐水，20-30ml/kg 快速滴入； 也可选用低分子右旋糖酐，20-30ml/kg 快速滴入。 血管活性药 多巴胺：用法同前。 去甲肾上腺素： 对于严重脓毒性休克，多巴胺效果有时欠佳， 因此目前认为去甲肾上腺素可作为首选。 控制感染 早期经验用药。 联合应用广谱抗生素。 应注意病灶的清除。 抗菌药物可先用，不必等细菌培养结果。 糖皮质激素 适用症： ◇经过补液及血管活性药物治疗，低血压状态仍不能纠正者。 用法： ◇氢化可的松 200-300mg/d，分4次给予，疗程小于7天。 支持治疗 合并心功能不全时，可选用去乙酰毛花甙0.2-0.4mg。 当pH7.1可少量补充5％碳酸氢钠。 当血色素小于7g/dl时，可输注压积红细胞。 出现各种脏器功能衰竭，注意器官支持治疗。 患者男性，84岁，因“发热伴意识障碍半天”来诊。 患者因受凉后出现发热，自测体温39.2 ℃，未用退热药物，伴畏寒，无寒战，有痰不易咳出，无胸痛，无头晕、意识障碍，无咯血，急来诊。 现病史 病例 慢性气管炎病史15年，未规范用药。 冠心病史6年，未规范用药。 3个月前因“肺炎”在我院呼吸科住院，2周后好转出院。 否认其他慢性病史，无药物过敏史。 既往史 T: 38.9℃ P:110次/分 R:27次/分 BP: 60/30mmHg 呼之不应，肢端湿冷；双肺呼吸音粗，双肺湿罗音；心率110次/分，律齐，心音略低，无杂音；腹软，无压痛。 入院查体 初步诊断 1、休克——脓毒性？ 2、肺炎？ 3、急性脑血管病？ 即刻采血标本行血培养、常规、生化、血气分析等检查； 予0.9%NaCl 1000ml快速静滴补液； 予多巴胺10μg/kg/min，微量泵泵入； 予头孢他啶4g+左氧氟沙星0.5g 静脉滴注抗感染； 予沐舒坦30mg入壶化痰； 行床旁胸片检查。 诊疗经过 血压升至75/40mmHg，换用去甲肾上腺素8μg/min； 继续补液，予低分子右旋糖酐500ml，快速静滴补液； 放置中心静脉导管，测中心静脉压为4cmH2O，继续补液500ml。同时测ScVO2为50%； 予氢化可的松200mg，静脉滴注。 血压升至95/60mmHg。 诊疗经过 血常规 WBC 24.6×109/L，N 93%；RBC 3.8×1012/L，Hb 67g/L， PLT 53×109/L。 血气分析 PH 7.01，PO2 53mmHg，PCO2 31mmHg，SO2 85%， Lac 5.6mmol/L，HCO3- 15mmol/L。 血生化 肝功正常，ALB 33.2g/L↓， 肾功BUN7.6mmol/L，Cr128umol/L，血糖9.8mmol/L(随机)， 血钾3.38mmol/L↓，血钠131mmol/L↓。 TNI：0.42ng/ml 心电图：多导联T波低平； 胸片：双肺炎。 检查结果 给予5％碳酸氢钠100ml。 输注压积红细胞200ml。 患者出现喘憋，查体双肺湿罗音增多，心率加快为132次/分，考虑急性左心衰，给予西地兰0.2mg，静注。 予胰岛素控制血糖。 患者经过上述处理后，血压正常，转入ICU。 诊疗经过 注意事项 注意与其他原因所致休克进行鉴别。 对症治疗，积极治疗休克所致的并发症。 休克治疗过程中，如有条件可行血流动力学监测。 抗菌药物应用前送血培养。 如有条件可监测血乳酸及混合静脉血氧饱和度，进行早期目标性指导治疗。 有条件监测心排出量时，如有低心排出量时，可选用多巴酚丁胺静脉滴注。 过敏性休克 概况 目前无中国过敏性休克发病率资料 美国2002-2003年对普通人群的调查发现： 过敏性休克影响了1.21%美国人的生活。 有1100万人曾经历过危及生命的过敏性休克反应。 英国对比1990年和2004年的住院患者： 过敏性休克的发生率增加了7倍。 其中因食物诱发的过敏性休克增加了5倍。 过敏性休克的危险人群 ★ 有严重过敏反应发作病史者 ★ 食物过敏 ★ 药物过敏 ★ 哮喘合并食物过敏 ★ 严重哮喘 ★ 蜂毒过敏 ★ 正在接受变应原特异性免疫治疗的哮喘患者 致过敏性休克的常用药物（104种） 青霉素类、头孢霉素类、林可霉素、阿米卡星、大观霉素、 磷霉素、抑肽酶、TAT、干扰素、GM-CSF、胸腺肽、多抗甲 素、低分子右旋糖酐、胰岛素、二甲双胍、阿司咪唑、异丙 嗪、催产素、垂体后叶素、米索前列醇、