新农合 病历审核常见问题课件.pptVIP

多收费、重复收费、不应收费 项目收费 手术收费(重复收费): 收取卵巢癌恶性肿瘤细胞减灭术费用1108.00元，同时又收取全子宫+双附件切除术费用920.00元 颈椎病手术收经颈前入路脊髓型颈椎病减压+植骨术同时收脊椎骨折切开复位内固定术 改变计费单位收费 彩色多普勒超声血管检查应按系统收费医疗机构按动静脉分别收费 同一次行肺静脉及心房CTA检查，按肺静脉及心房收取2个胸部CTA检查费用 取螺丝钉手术，违反物价按例收费规定，按螺丝钉个数收取手术费用等 改变计费单位收费 术中的银夹、钛夹不按实际个数收费，按整包（100个）收费 抢救费计量单位为“天”，医疗机构按“次”收费，一天收费多次 病历审核常见问题 2007年5月 日常大额病历审核情况 2007年1-5月份共审核大额病历1644份 审核医疗机构72家，其中三级38家、二级34家 发生拒付医疗费用403笔，占审核费用的24.5%,拒付金额为43.8万元 A类抽查基本情况 对协和、北三等十二家实行“免审抽查”的A类医疗机构进行病历抽查15次,抽查病历966份，抽查比例为4.38% 有92份病历发生了费用追回,追回费用总计32827.50元，追回比为1.42‰ 经办机构审核人员参加抽审88人次 病历检查存在的主要问题 一、药品方面的问题 二、收费方面的问题 三、诊疗方面的问题 四、医用材料方面的问题 五、违反协议规定和违反单病种规定结算申报费用 一、药品 药品使用超出医疗保险报销范围的几种情况 将自费药品放在医保内 超医保药品目录适应症用药 超药品说明书使用 出院带药超量 超医保药品目录适应症用药 参芪扶正注射液医保目录及该药品说明书中规定，用于肺癌、胃癌，但某定点医疗机构用于其它癌症辅助治疗 多瑞吉贴剂药品目录规定的适应症为“不能口服止痛药时”，某些医疗机构同时给病人使用两种止痛药品（如美施康定），且无适应症描述，属于超出药品目录适应症用药 超药品目录适应症用药 肠内外营养剂 目录适应症：1.大面积及严重创伤者；2.外科疾病伴有肠功能障碍者(如肠瘘、短肠综合症)；3.危重病人较长时间不能进食者 如：百普力，脂肪乳，复方氨基酸 （3AA、15AA、17AA、18AA），微量元素，各种维生素注射液，各型肠内营养剂容易出现超适应症情况，有的医疗机构还出现出院带药中 超药品目录适应症用药 佛迪注射液医保适应症为“急救”,有的病历中用于营养心肌治疗 西乐葆胶囊医保适应症为“有严重胃肠道溃疡或胃肠道出血史的慢性关节炎”，在审核中见到，无严重胃肠道溃疡及出血、慢性关节炎的患者，住院期间和出院带药都使用西乐葆胶囊 超药品目录适应症用药 胸腺五肽：医保规定，“恶性肿瘤及乙型肝炎患者使用，费用需由个人负担10%；其他疾病患者使用，费用需由个人负担50%。限二级以上医院使用。” 抗生素 超药品说明书用药 超说明书禁忌症用药 超说明书适应症用药 改变给药途径或非正规方法给药 超量、超疗程用药 同种药品，不同厂家，药品说明书不同，造成的超药品说明书使用 禁忌症用药 克林澳注射液 说明书禁忌症：“脑出血后止血不完全者（止血困难的人）；白血球减少者；服用本品造成白血球减少史的患者及对本品过敏的患者。” 但有个别病历用于颞脑动静脉畸形术、脑室引流术后，在止血并不完全的情况下使用。 禁忌症用药 核糖核酸Ⅰ 说明书禁忌症：“对任何类型结核病、糖尿病、……患者禁用。”但有的医院对糖尿病患者仍使用该药 丙氨酰谷氨酰胺 说明书明禁忌症: “严重肝功能不全者、严重的肾功能不全（肌酐清除率小于25ml/min）者禁用”某些定点医疗机构给严重肾功能不全的患者使用 禁忌症用药 门冬氨酸钾镁 说明书禁忌症：“严重肾功能障碍者禁用”，某些定点医疗机构给严重肾功能不全的患者使用 超说明书适应症用药 沙利度胺片说明书适应症为：“皮肤病治疗药，用于控制瘤型麻风反应症。”有的病历将其用于治疗“再障”，并申报费用 高舒达说明书适应症为：“消化性溃疡引起的上消化道出血”，有的在急性胰腺炎无溃疡病史及消化道溃疡病、出血未手术等情况下使用 超说明书适应症用药 门冬氨酸钾镁 说明书适应症为：“电解质补充药。可用于低钾血症、洋地黄中毒引起的心律失常（主要是室性心律失常）以及心肌炎后遗症、充血性心力衰竭、心肌梗塞的辅助治疗”，但临床中普遍存在将其作为一般的电解质补充药，常规运用于临床一般性的补钾、防治低钾血症上；个别病历甚至在病人能正常饮食的情况下使用。但某些医疗机构用于保护肝脏。 超说明书用法用药 抗生素改变用药途径 庆大霉素注射液、利福星注射液用于膀胱冲洗、依替米星（爱益注射液）用于雾化吸入、铃兰欣、美平注射剂改为腹腔注射等 注射剂改为口服 康来特注射液、脂肪乳 注射剂改为雾