侵袭性肺部真菌感染的诊治指南-精选版.pptVIP

两性霉素B * 两性霉素B去氧胆酸盐及其含脂制剂 多烯类抗真菌剂，抗真菌谱包括除土曲霉及癣菌外的多数致病真菌。 * 适应证 可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染。 * 药代动力学 几乎不被肠道吸收，需要静脉给药。 血浆蛋白结合率高，可通过胎盘屏障，脑脊液的浓度低，血浆半衰期为24h，肾脏清除很慢。 * 用法与用量 静脉给药，0.5?1mg/kg，开始先以1?5 mg（或0.02?0.10 mg/kg）给药，视耐受情况每日或隔日增加5 mg。避光缓慢静滴（不短于6h）。 * 两性霉素B 制剂具有严重的肾脏毒性，需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测，应避免与其他肾毒性药物合用。 另外，应注意两性霉素B在输液中的反应，可于静滴前给予解热镇痛、抗组胺药和输液中加用小量糖皮质激素。 注意事项 * 两性霉素B含脂制剂 目前有3种制剂： 两性霉素B脂质复合体（ABLC） 两性霉素B胆固醇复合体（ABCC）[亦称两性霉素B胶质分散体 (ABCD)] 两性霉素B脂质体（L-AmB），因其分布更集中于单核-吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少了在肾组织的浓度，故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐降低。 * 适应证 IFI的经验及确诊治疗。 无法耐受两性霉素B去氧胆酸盐的患者。 肾功能严重损害不能使用两性霉素B常规制剂的患者。 * 药代动力学 非线性动力学，易在肝脏及脾脏中浓集，肾脏中则较少蓄积，清除半衰期为100?150h。 * 用法与用量 推荐剂量ABLC为5 mg/kg, ABCD为3?4mg/kg, L-AmB为3?5mg/kg。 亦主张从低剂量开始逐渐增量，缓慢滴注，如耐受性良好，滴注时间可缩短至1?2h。 各种制剂的具体使用要求参见说明书。 * 注意事项 该药肾毒性显著降低，输液反应也大大减少，但仍需监测肝、肾功能。 * 伊曲康唑 * 伊曲康唑 三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等主要致病真菌，对镰刀霉活性较低，对接合菌感染无效。 * 适应证 曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的确诊、临床诊断及拟诊IFI的治疗（静脉注射剂和口服液序贯使用） 曲霉和念珠菌感染的预防治疗（口服液） * 药代动力学 采用β-环糊精技术的口服液比胶囊剂的生物利用度大幅提高。 蛋白结合率为99％。血浆半衰期为20?30h。 在肺、肝脏、肾脏、肌肉及骨骼等组织中的浓度则比血药浓度高2?3倍,脑脊液中含量很低。 经肝P450酶系广泛的代谢，代谢产物经胆汁和尿液排泄，其中羟基伊曲康唑具有与伊曲康唑同等的抗真菌活性。 * 用法与用量 IFI确诊、临床诊断和拟诊患者的治疗：第1?2天：200mg，静滴，每天2次；第3?14天：200mg，静滴，每天1次，输注时间不得少于1h；之后序贯使用口服液，200mg，每天2次，直至症状改善及影像学上病灶基本吸收。 IFI的预防治疗：口服液每天5mg/kg，疗程一般为2?4周。 * 注意事项 长期治疗时应注意对肝功能的监护，应避免与其他肝毒性药物合用。 可能存在药物之间相互作用，详见说明书。 * 临床特征： 主要特征： ⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为： 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影， 数天后病灶周围可出现晕轮征， 约10?15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征； ⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为： 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。 次要特征： ⑴肺部感染的症状和体征； (2)影像学出现新的肺部浸润影； (3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。 * * IPFI的诊断因素 宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学 * 微生物学检查： 合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）； 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性； 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体； 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续2次阳性； 血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性； 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。 　　 　血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时PCR技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。 * 诊断IPFI的三个级别 临床诊断IPFI 确诊 IPFI 拟诊 IPFI * 诊断IPFI的三个级别 临床诊断IPFI 确诊 IPFI 拟诊 IPFI * 确诊IPFI 至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 及下列1项微生物学或组织病理