护士执业注册申请审核表模板.doc

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PAGE PAGE PAGE PAGE 4 护 士 执 业 注 册 申请审核表 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。 3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。 4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。 5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。 6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士执业注册申请审核表 填报日期: 年 月 日 1.申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 通过护士执业资格考试时间 年 考试成绩 毕业学校 所学专业 学 位 本科及以上填写 学 历 护理或者助产专业最高学历 毕业时间 年 月 日 学 制 健康状况 健康状况良好、一般或者有慢性病 专业学习经历:从学习护理专业时间开始填写 2.拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 龙泉长兴医院 单位登记号351011217A1001 行政区划 四川 省(自治区/直辖市) 成都 地区(市) 龙泉驿 县(区) 邮政编码 610100 单位电话 0283.是否首次注册 是□ 否□ 4.请填写申请人工作详情 现技术职称 填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。 现工作科室 职务 临床护士 工作类别 临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他 参加工作时间 年 月 日 工作经历 开始工作工作时间开始填 5.申请人签名 6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写) 工作单位意见: 同意□ 不同意□ 单位法定代表(授权者)签字 单位盖章 填写日期 年 月 日 7.注册机关意见(由注册机关填写) 准予注册□ 护士执业证书编号: 不准予注册□ 不准予注册理由: 注册机关盖章 填写日期 年 月 日

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zijingling
该用户很懒,什么也没介绍

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