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互联网和中国商业健康保险市场变革研究 　　摘要：中国健康保险市场的主要不足表现为发展水平低，结构不合理，现有健康险的盈利状况不佳等。通过与美国成熟的健康保险产业的比较发现中国健康保险市场存在上述不足的主要原因有两点：第一，中国特有的医疗体制；第二，保险公司在健康服务产业链中居于从属地位，在和公立医疗机构的合作中不能充分分享健康数据，控制风险和成本。互联网和信息技术的发展和快速应用，有望改变公立医院的强势地位，强化商业健康险公司在健康服务产业链中的纵向资源整合能力，最终推动商业健康保险市场的变革。 　　关键词：健康保险；互联网；健康服务；医疗体制 　　一、 引言 　　经过20多年的发展，中国健康保险市场发展迅速，并成长为了中国医疗保障体系的重要组成部分（王慧，2009）。然而，与美国等发达国家成熟的保险市场相比，中国健康保险市场处于初级阶段，相对滞后于中国的总体经济发展（顾昕，2009）。这表现为健康保险发展水平低，结构不合理，健康险的渗透率相比发达经济体较低，现有健康险的盈利状况不佳等。如何克服这些缺陷，推动中国健康保险市场的快速健康发展是当前保险业面临的重要任务，也关系到中国医疗保障体系的完善与发展（李玉泉，2008）。 　　与此同时，随着互联网技术在中国的快速兴起、发展以及向产业领域的渗透扩撒，大批产业以新的商业模式获得了快速发展。代表性产业如零售、金融、医疗等。互联网技术向健康保险市场的渗透必将重构其发展模式，并带来新的发展机会。从实践来看，许多保险公司开始自己搭建基于互联网的健康保险管理平台。因此探索互联网重构健康保险市场的逻辑对于保险公司制定正确的发展战略、推进健康保险市场实现跨越式发展具有重要意义。 　　二、 中国健康保险市场发展缺陷及其根源 　　互联网是一种新的信息技术，它能够通过缓解信息不对称、消除中间环节、变革产业链等多种方式重构产业体系。就一个具体的产业而言，这种重构力量的相对大小由该产业领域内现有的缺陷或无效率的程度决定。从这个角度来看，对中国健康保险市场发展缺陷及其根源的分析是探索互联网重构健康保险市场逻辑的起点。 　　1. 中国健康保险市场的缺陷。中国的健康保险市场发展存在缺陷。这具体表现在以下几个方面：第一，发展水平低。中国健康险的保费还不到人身险总保费的10%。第二，中国健康险渗透率较低，中国每年花费的健康保健支出三分之一为个人自费支出。相比之下，发展国家的健康保险市场，个人支出的比例则非常低。第三，发展结构不合理，商业健康险产品类别不健全，同时健康保险公司和医疗机构，以及被保险人之间并未形成价值链关系。第四，中国的商业健康保险市场高理赔低盈利，甚至不盈利（李文群，2012）。究其原因，保险理赔率过高，风险控制机制缺失，医疗领域超出一般市场的高通胀率，以及缺乏专业经营、非理性市场竞争等，造成中国商业健康险的经营盈利困难。据保监会的官方统计数据，国内的健康险公司，以及综合性保险公司的健康险业务，目前基本上出于亏损状态。 　　2. 中国健康保险市场发展缺陷的根源。从健康保险所属的健康服务产业链出发，通过与美国成熟的健康保险产业链的分析，我们发现中国健康保险市场表现出上述缺陷的根源有两个： 　　第一，中国现有的特殊医疗体制限制了健康保险市场的健康发展。在中国，医疗市场的特殊之处在于以公立医院占绝对主导地位的体系，公立医院处于强势和垄断地位。这就使得保险公司不能有效介入到其客户（患者）的诊疗过程，难以实现成本的有效管控；更重要的是，处于绝对主导地位的医院没有动力向保险公司充分分享就医、诊疗等健康方面数据，这样保险公司在产品设计、定价和精算环节难有作为。同时，中国存在“以药养医”等事实，从而导致医患合谋式的“过度医疗”成为常情，健康险赔付成本居高难下。 　　第二，从产业链的角度来看，中国保险服务业在整个健康服务产业链中的从属地位导致了健康保险服务市场发展的相对滞后。这一点可以通过与美国成熟的健康保险市场的产业链的比对分析中得出。在美国，美国保险公司能在整个健康服务产业生态中居于主导地位，它能够有效管理医疗机构、医生和患者，引导患者通过家庭医师转诊就医，引导医疗机构与医生提高服务能力、降低治疗成本，进而提高医疗资源利用效率。 　　在美国，大多数医疗保险计划都属于管控型医疗保险。这种保险模式下，保险公司对医疗费用和被保险人如何使用医疗服务等有很强的控制。被保险人在使用一些特定的医疗项目前，尤其是费用较高的项目，比如做生化检查，看专科大夫，和住院手术等，都需向保险公司申请并获得同意，否则保险公司有权拒绝支付医疗费用。此外，如果保险公司认定其被保险人使用的医疗项目超出医疗合理且必须范围，会要求被保险人自己负担。管控型医疗保险公司也对医疗服务提供方（医疗机构和医生等）的医疗行为进行合理管控，