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个案护理报告 清风徐来 病例简介 患者黄光华 ，男，56岁，农民，已婚，因突发性左侧肢体无力、伴口角歪斜4小时，于2015-03-09 19:20 由门诊车床收入脑病科治疗。 现病史 （代诉）患者缘于4小时前无明显诱因突然出现左侧肢体无力，站立不能，活动受限，跌倒在地，并出现口角歪斜，言语不利，含糊不清。路人发现后将其送至当地卫生院诊治，症状无好转。由急诊拟“脑梗死”收入我院，入院症见：神清，精神倦，言语不利，含糊不清，左侧肢体无力，车床入院，纳眠一般，带尿管尿袋入院，大便未排。 既往史 5年余前发现有高血压病史，最高收缩压200mmHg，未规则治疗。5年前有过脑梗塞病史，治疗后无明显后遗症。 体格检查 入院时T:37.0 ℃，P:85次/分，R:23 次/分，BP:210/121 mmHg。神志清醒、精神疲倦、色泽正常、形体中等、车床入院，语言不利，吐词不清、呼吸平稳 ，舌暗淡、苔薄白，脉弦滑。 双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。 辅助检查 头颅MR：1、右侧大脑半球额、颞、顶、枕叶大面积新鲜脑梗塞。2、头颅MRA提示脑动脉硬化。生化：钾 3.45(mmol/L) 葡萄糖 7.4(mmol/L) 肌酸激酶 345(U/L) 肌酸激酶同工酶 30.0(U/L)。血常规：白细胞数目 15.51(10^9/L) 血红蛋白 169.00(g/L) 中性细胞比