胃、十二指肠外科疾病.pptVIP

第三十一章 胃、十二指肠外科疾病 第一节 解剖生理概要 一.胃 1.胃的位置 胃大部分位于左季肋区,小部分位于腹上区.胃的左下缘长而凸出称胃大弯,右上缘短而称胃小弯. 2.胃的分部 胃可分为四部:靠近贲门部分为贲门部,贲门平面左上方为胃底,角切迹右侧至幽门为幽门部,它借大弯侧中间沟分为左侧的幽门窦和右侧的幽门管;在胃底与幽门之间是胃体.在幽门与十二指肠交界处,外观呈一环形狭窄称幽门环. 3.胃的动脉 4.胃的静脉 5.胃的区域淋巴结 6.胃的神经 胃的运动神经为交感和副交感神经。交感神经 其作用使胃蠕动减慢，胃液分泌减少，括约肌紧张，血管舒张，副交感神经纤维来自左、右迷走神经，在第4 胸椎水平以下，在食管壁形成食管丛，然后又重新组合成前干（以左迷走神经纤维为主）和后干（以右迷走神经纤维为主）经食管裂孔随食管进入腹腔。前干 在贲门附近分为胃前支和肝支。 胃前支伴胃左动脉沿胃小弯走行，沿途分出5－6个小支与胃左动脉的胃支相伴到胃前壁，在角切迹附近以鸦爪形的分支分布于幽门窦和幽门管的前壁。后干行于食管的右后方，在贲门附近分为胃后支和腹腔支。腹腔支沿腹膜后胃左动脉干右行，参加腹腔丛的构成。胃后支在胃前支深面沿胃小弯走行，沿途发出小支至胃后壁，在角切迹附近以鸦爪支分布于幽门窦和幽门管的后壁。副交感神经使胃蠕动加强，胃腺分泌增加，括约肌开放。 二.十二指肠 介于胃与空肠之间，成人长度为 25cm，管径 4～5cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的部分．胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化功能十分重要。十二指肠的形状呈“C”形，包统胰头，可分上部、降部、水平部和升部四部。 　　 (一）上部 　十二指肠上部长约5cm，起自胃的幽门，走向右后方。至胆囊颈的后下方，急转成为降部，转折处为十二指肠上曲。十二指肠上。部近幽门约2.5cm一段肠管，壁较薄，粘膜面较光滑，没有或甚少环状襞，此段称十二制肠球 部,是十二指肠溃疡的好发部位。 　　(二）降部 　十二指肠降部是十二指肠的第2部，长约7—5cm，由十二指肠上部沿右肾内侧缘下降，至第3腰椎水平，弯向左侧，转折处为十二指肠下曲。降部左侧紧贴胰头，此部的粘膜有许多环状襞，其后内侧壁有胆总管沿其外面下行，致使粘膜呈略凸向肠腔的纵行隆起，称十二指肠纵襞。纵襞的下端为圆形隆起，称十二指肠大乳头，是胆总管和胰管的共同开口。大乳头稍上方，有时可见十二指肠小乳头，这是副胰管的开口之处。  （三）水平部 　 十二指肠水平部又称下部，长约10cm，自十二指肠下曲起始，向左横行至第3腰椎左侧续于升部。肠系膜上动脉与肠系膜上静脉紧贴此部前面下行。（四）升部 　 十二指肠升部长约2—3cm，自第3腰椎左侧向上，到达第2腰椎左侧急转向前下方，形成十二指肠空肠曲，移行为空肠。 十二指肠悬肌（又称Treitz 韧带）是一个重要标志，手术时用以确定空肠的起点。 第二节 胃、十二指肠溃疡的外科治疗 胃十二指肠溃疡手术治疗的适应症 1．急性穿孔 2．溃疡大出血 3．瘢痕性幽门梗阻 4.胃溃疡恶变及可疑者 5.经内科系统治疗无效的顽固性溃疡 病史擅要 男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。? ? 患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，随即波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。??查体：T 38℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 120／80 mmHg。急性面容，侧卧屈膝位不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛反跳痛阳性，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。实验室检查：Hb 120 g／L WBC 13×109/L， K+ 40mmol／L， Na+135mmol／L， Cl-105 mmol／L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。??时间：11分钟评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)??(一)初步诊断(4分)(助理医师答出其中1项得4分)? ? 急性弥漫性腹膜炎? ? 胃十二指肠溃疡穿孔(消化性溃疡穿孔)??(二)诊断依据(4分)(助理医师答出其中2项得4分)? ? 1在慢性上腹痛的基础上有突然剧烈腹痛? ? 2全腹压痛及反跳痛、板状腹，肠鸣音弱? ? 3立位腹部X线摄片：右膈下有游离气体二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中2项得4分)? ? 1急性胰腺炎2胆石症，急性胆囊