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基层医院护理记录缺陷分析和干预措施 　　【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)15-0643-02 　　 　　护理记录是每日护理实践的组成部分，是病人在住院期间接受医疗或护理过程的客观记录，同时也是一个重要的法律依据，但由于目前基层医院护理记录从形式到内容均面临许多问题，对标准化和系统化程度的掌握有待于进一步提高，书写质量仍需要在实践中不断探索和总结。 　　 　　1 护理记录的缺陷分析 　　 　　1.1 记录重点不突出：主要表现在记录千篇一律，无法反映个性化病情；记录的内容过于繁杂或简化，无法体现有价值的信息。暴露出护士在资料收集时，不知道如何观察病人和如何索取有价值的信息。 　　1.2 病情描述不准确：护理资料要充分体现科学的严谨性，但在工作中不难发现，护士由于对病情的评估“标准”掌握不全面，导致病情描述不准确。如描述一病人的褥疮时，不同的护士分别使用了“压疮”和“擦伤”两个概念，未明确两者致伤的原因是不同的。 　　1.3 记录涂改、潦草、漏签名：《病历书写规范(试行)》规定护理记录中如需进行修改，用双划线在需要修改的地方，修改后能辨别原字迹，并签署姓名和日期。但部分护理记录中仍存在为保持页面整洁而用刀片刮去原字迹的现象，特别是一些重要数字或关键词句的修改，使一旦发生医疗纠纷，其真实性和可信性让人质疑。 　　1.4 记录缺乏连续性、完整性：护理记录是一个连续和动态的过程，不能象医疗记录那样完全由主管医师负责病人住院全过程的病程记录。如一病人主诉胸闷，护士遵医嘱给予氧气吸入2L/min，但之后就没有病人症状是否得到改善的记录，没有连贯性。 　　1.5 记录不及时，不使用医学术语：临床护理工作繁琐，护士忙于实际操作而忽视记录的时限性，回顾性记录在临床护理记录中普遍存在，这样的记录给别人造成了护士不及时执行医嘱、延误治疗的假象；还有存在医护记录的死亡时间不一致，这些不严谨的记录为潜在的医患纠纷埋下了伏笔；少数护士还把腹部疼痛书写为肚子痛，腹泻书写为拉肚子，体温不升写成测不出体温等不规范的医学术语。 　　1.6 记录与医嘱或病情不符：《病历书写规范(试行)》中明确规定：护理记录是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录。但在临床实践中，部分护士仍存在简单的线性思维，在书写中缺乏思考，只是简单、机械地记录所观察到的现象。对病情变化及严重程度估计不足，缺乏预见性。甚至发生把医嘱记录的是禁食而护理记录却记载了该病人的饮食量这样的低级错误。 　　 　　2 干预措施 　　 　　2.1 记录的频次 　　2.1.1 危重病人护理记录：首先，应该根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2h测量血压1次，护士就应按医嘱要求2h 1次记录；对危重病人的观察是15~30min观察和记录1次，如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，但观察仍应该15~30min，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 　　2.1.2 一般患者护理记录：一般患者护理记录是护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录，二级、三级护理患者每周至少书写1~2次；病情变化及时记录；手术患者术前准备情况至少应有1次记录；术后当日至术后第3日应每班记录一次，病情平稳后每周记录1~2次。凡涉及时间均应精确至分钟。 　　2.2 书写护理过程记录：进行护理过程记录的病人包括：新入院的病人、一级护理以上病人、病情变化的病人、术前1d的病人和术后第1日的病人、术中的病人、有侵入性特殊检查和治疗的病人必须书写护理过程记录。实行谁执行谁记录，如果在紧急救护状态下，无法记忆多项急救过程时，可请他人先立稿，再由执行者记录，不能为他人执行的护理行为作记录。用蓝黑墨水笔或圆珠笔书写，同一页面记录最好使用同色笔记录；按病情发生、发现时间、治疗、处置时间准确记录；并使用医学术语和规范的缩写词，所有测量单位使用国际单位。新入院病人须记录性别、年龄、入院时间、入院方式、简要病史、入院诊断、入院后生命体征、病人的主诉、病情、皮肤情况、处理措施及效果。手术后病人须记录回病房的时间、神志情况、生命体征、皮肤完整性、创口、引流及管道情况；一级护理以上的新入院病人入院后48h内责任护士须完成其记录；一级护理以上病人，责任护士至少每周有一次系统评估记录，每次记录完毕签名。如书写错误时，须在错处画二条横线并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病人经解释及劝导后，仍执意拒绝接受检查、治疗和护理时，应记录并说明原因。 　　2.3 记录的内容和格式要求：书写的内容和层次应该符合规范要求，格式要正确，语言要通顺，字迹应工整；书写的内容应该客观