浅谈临床治疗老年高血压和心力衰竭.docVIP

浅谈临床治疗老年高血压和心力衰竭 　　[摘要]高血压是心力衰竭基础疾病中发病率最高的疾病之一。根据Framingham研究，在高血压患者中，有80%伴有心力衰竭；有报道认为，高血压患者发生心力衰竭的危险性比健康人高3～4倍[2]。据SHEP和SYST2EUR等的研究报道，老年患者心力衰竭发病率与中青年高血压患者相比可高出2倍以上。因此，必须重视老年高血压的防治，预防老年人心力衰竭的发生和进展。本文就临床内科老年高血压合并心力衰竭的临床特点、降压目标、药物治疗和非药物治疗特点等作简要阐述。 　　[关键词]临床；老年；高血压；心力衰竭 　　 　　一、医院临床常见老年高血压合并心力衰竭患者 　　 　　根据1999年《WHO/国际高血压学会高血压防治指南》，年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg者定义为老年高血压。若收缩压≥140mmHg、舒张压90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）。 　　老年人高血压应用利尿剂和β受体阻滞剂为主的药物治疗临床研究表明，如果收缩压下降19～44mmHg，舒张压下降9～21mmHg，则心力衰竭即可减少45%。这提示老年心力衰竭的发病和进展与血压值密切相关。美国评估与治疗高血压全国委员会第七次会议报告（JNC7）指出，老年人应尽可能使血压控制在140/90mmHg以下，以此做为治疗目标。合并有心力衰竭的早期高血压状态（收缩压120～139mmHg，或者舒张压80～89mmHg）也应该开始药物治疗。但是，在老年人由于多合并有其他脏器疾病，因此，必须在降压的同时考虑保护其他脏器。由于高龄老年高血压患者常伴心脑血管疾病、肾脏疾病、糖尿病以及血脂异常等，临床和用药情况复杂，所以应注意合并疾病治疗和靶器官的保护，合理应用降压药物。 　　 　　二、医院临床内科老年高血压合并心力衰竭的临床特点 　　 　　1.诱发因素多样化 　　老年高血压合并心力衰竭常有多种诱因，包括呼吸道感染、心律失常、过度劳累、情绪激动、饱餐等。但最为常见的还是呼吸道感染和心律失常。呼吸道感染在长期吸烟的老年患者更为常见，由于长期吸烟，导致这类老年高血压患者经常合并慢性阻塞性肺疾病，容易发生呼吸道感染，从而产生发热、低氧和心脏负荷加重等，诱发心力衰竭的发生。 　　2.舒张性心力衰竭常见 　　老年高血压患者中，常见到舒张性心力衰竭，大多数舒张性心力衰竭患者（88%）患有高血压，血压控制不良是诱发舒张性心力衰竭的最常见因素，心房颤动、心房扑动等心律失常的出现也加速了舒张性心力衰竭的发生。 　　3.治疗药物选择困难 　　老年高血压合并心力衰竭常常伴有多系统疾病，包括缓慢型心律失常、呼吸系统疾病、慢性肾功能不全等，使许多治疗心力衰竭的有效药物如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等应用受限。 　　 　　三、老年人心衰其自身特点 　　 　　心力衰竭（heart failure，心衰）是一种复杂的临床症状群，是各种心脏疾病的严重阶段。临床和流行病学资料显示，在工业化国家，绝大多数心衰发生在老年人群。心衰是过去20年来人类健康面临的主要问题[1]。心衰在总人群中的发病率约为0.4%～2%，随年龄增大而明显增多，由于全球人口老化的进展，心衰的发病率呈上升趋势。老年人心衰有其自身特点： 　　第一老年人心衰发生于心脏衰老性改变的基础上，此时心脏功能的代偿能力下降，从而可能影响心衰的进展过程； 　　第二老年人心衰的病因更加复杂，常由多重病因引起。随着年龄增加，合并的心脏疾病和非心脏性疾病逐渐增多。 　　 　　四、临床药物治疗老年高血压合并心力衰竭的措施： 　　 　　药物治疗老年高血压，特别是ISH和合并冠心病的患者，易发生心力衰竭。老年高血压合并心力衰竭早期以舒张功能不全常见，超声心动图表现为左室射血分数正常，左室舒张功能减退。患者一般症状较轻，但也有部分患者出现较典型心力衰竭症状。预防左室肥厚和冠心病是避免出现此种心功能不全的根本措施。老年高血压合并舒张性心功能不全时，首先要积极降压治疗，ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重，利尿剂亦可以改善症状，另外还需重视β受体阻滞剂的应用。除非合并快速房颤情况，应尽量避免使用洋地黄类药物。 　　老年高血压合并左心室收缩功能受损，常继发于长期高血压或冠心病，此时患者常常逐渐出现左心衰竭的症状，以后甚至出现全心衰竭。超声心动图表现为左心室扩大，左室射血分数减低。JNC7的多数临床试验积极推荐有心脏收缩功能低下但无症状的病人服用ACEI和β受体阻滞剂；而有症状的心力衰竭病人，可以在应用ACEI同时加用襻利尿剂、ARB、β受体阻滞剂及抗醛固酮药物。因此，老年高血压合