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肠内营养和肠外营养 宋薇 危重病人营养支持的必要性 1．ICU内40％～100％的病人存在不同程度的营养不良； 2．高能量消耗需要大量营养底物供能； 3．代谢调理； 4．特殊营养底物的需求； 肠内营养 什么是肠内营养？ 肠内营养（enteral nutrition, EN）指经口或喂养管（如鼻饲管、空肠造瘘管等）提供营养物质到胃肠内的方法。 哪些人需要肠内营养？ 不能经口摄入足量食物，但能通过喂养管将注入消化道的营养素消化和吸收的病人。如吞咽和咀嚼困难；意识障碍和昏迷；消化道瘘；急性胰腺炎；严重感染、手术、创伤及大面积灼伤后；结核、肿瘤及其他可能存在营养不良的慢性疾病等。  肠内营养的好处有3条 ①早期经肠内给营养液不仅更符合人的生理状态，也减少了静脉营养的种种不适。 ②减少了病人的经济负担。 ③改善肠道功能，避免许多危险并发症，在许多腹部危重症中，肠道功能的废用会导致肠道屏障的损害，继而使细菌、毒素进入人的血液循环中，造成重要器官功能的损害，后果严重。 肠内营养制剂选择 a. 整蛋白型：补充的氮是以完整蛋白质形式提供，如大豆蛋白、酪蛋白，要求胃肠道具有较好的消化功能。分为含膳食纤维和不含膳食纤维，前者有渣，如能全力，瑞能、瑞代等；后者无渣，如能全素、安素。 b. 要素/短肽型：不需经过消化就能直接吸收，对胃肠道的功能要求相对较低。无渣。可分为结晶氨基酸为氮源的要素饮食，如爱伦多；短肽为氮源的要素饮食，如百普力、百普素。 c. 特殊制剂：如瑞代、康全力适用于高血糖病人，瑞高适用于能量需求高而有液体限制的病人，如心衰。 d. 均浆膳和混合奶：由食堂或病人家属自己配制，只能间断推注使用。 护理 一 心理护理 病人不能经口进食，使咀嚼与吞咽产生的快感缺失而焦虑。应多关心，爱护病人减少食物对病人的刺激。 （二）管饲护理 三健康教育 帮助病人了解所输营养液的成分与效用；认识肠内营养的临床意义。 肠外营养 TPN 　完全胃肠外营养过去也叫"静脉高营养"。它是通过胃肠道以外的途径，即周围静脉或中心静脉将营养液以浓缩的形式输入病人血液循环，营养液包括病人所需的全部营养物质丰富的热能、必需和非必需的氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素。它能维持病人良好的营养状况，增加体重促进伤口愈合和生长发育。 应用范围：　　1）?胃肠道梗阻,如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻等。　　2）?胃肠道瘘及短肠综合征造成的吸收不足。　　3）?肠道广泛炎症性疾病影响吸收时。　　4）?高代谢状态，如大面积烧伤或大手术后。　　5）?肿瘤病人接受放疗，化疗胃肠反应严重者。　　6）肝肾功能衰竭病人。  护理 一 心理护理 讲清治疗的必要性，操作的安全性，说明费用和可能发生的并发症，得到病人及家属的支持配合。 二 TPN的保存和输注 1 TPN配制后暂不使用，放入4度冰箱保存，不超过24小时，TPN中不宜加入其他药物。 2 输注时注意纠正水电解质紊乱。 三 导管护理 四 病情观察与监护 1 24小时观察生命体征与局部情况，了解病人有无胸闷、呼吸困难、肢体活动障碍，警惕气胸、血胸、血管神经损伤发生。 2 检测体温 出现不明原因发热要拔除导管作培养。 3 并发症 ：（1）病人出现口渴、多尿、体重减轻、高度脱水、心悸、神志淡漠继之昏迷提示高糖高渗性非酮性昏迷（2）停止输入出现心率增快，面色苍白，四肢湿冷、乏力，提示低血糖（3）检测血胆红素浓度及转氨酶，升高为肝功损害（4）病人出现局部肿痛，上肢、颈、面部皮肤发绀，考虑静脉炎、静脉栓塞。 五 健康教育 帮病人了解TPN基础知识及临床意义，条件允许鼓励病人经口进食。 结语 　　营养支持治疗同样是一把双刃刀，使用好能给病人带来很大的益处，相反可给病人带来损害，它是一门艺术。临床上，对危重病人进行营养支持主要考虑以下几方面：第一，是病人是否需要营养支持；第二，病人肠道是否具有一定的功能，而且是否能安全使用；第三，肠内营养是否满足病人的营养需求，否则联合使用肠外营养；第四，根据不同病人，不同的疾病阶段，合理选用不同的肠内营养制剂；第五，充分、合理添加特殊营养物质；第六，营养支持是否给病人带来更大的负担，特别是MODS的病人，要求安全第一。 谢谢 * * 1营养管 要质地柔软，稳定性好，放置后经抽吸、注气听诊，X线检查证实在消化道内。每日更换固定营养管的敷料并适当移动位置。 3 灌注时将温度保持在37 度。 2 肠内营养输注时，床头抬高30度，注意营养管的位置，灌注速度，每天1000ml，逐日增加至每天2500-3000ml，速度由慢至快。 4配制各种营养液的容器要清洁、消毒后使用，营养液配制以250、500ml容器分装，4度保存；分装悬挂输注不超过8小时，输完用温开水冲洗管路。 五 鼻饲患者易发生误