急性心肌梗死伴室间隔穿孔护理查房幻灯片.ppt

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LOGO 急性心梗并发室间隔穿孔的 护理查房 简要病史 患者 王志昌 男 59岁 汉  16小时前,患者不明原因突发胸痛,位于心前区,伴心慌、大汗,持续不缓解,在西安市唐城医院就诊,诊断“急性广泛前壁、下壁心肌梗死”,口服阿司匹林、氯吡格雷各300mg,尿激酶溶栓,并予抗凝、调脂等治疗后症状逐渐缓解,为进一步诊治,转入我院心内科。查体:T 36.6℃ P 120次/分 R 17次/分 BP 118/80mmHg,神志清,律齐,第一心音稍低,胸骨左缘3、4肋间可闻及4/6级收缩期杂音,立即给以吸氧、心电监护、建立静脉通路,床旁心电图,静脉采血急查心肌酶谱和电解质。心电图示:急性广泛前壁、下壁心肌梗死。 急查床旁心脏超声示急性左室前壁、前间壁心梗,室间隔穿孔、大小约2-3mm,且穿孔位于心尖部,左室收缩功能减低,EF38%。诊断明确。诊疗方案:1.患者病情十分危重,预后差,随时有发生心源性休克、恶性心律失常、急性左心衰、猝死的风险,告知家属病情;2.药物予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐调脂、硝普钠改善心功能、极化液稳定心肌细胞膜等治疗;3.行补救性PCI术,挽救频死心肌术中根据情况酌情植入主动脉球囊反搏。 疾病介绍 ? 心肌梗死是冠状动脉闭塞,血流中断,使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。属冠心病的严重类型。 心肌梗死(特别是透壁性心肌梗死)后2、3天至一周内,约有1%~2%的患者发生室间隔破裂穿孔,引起突发性心室水平左向右分流,其中约25%的患者死亡。室间隔穿孔是心肌梗死的严重并发症。穿孔多发于(60%)前间壁,少数发生于后间壁(20%)。左前降支第一分支的近侧突然堵塞,形成大面积心肌梗死,累及室间隔和心尖,易导致室间隔后下部穿孔,可同时伴有左心室室壁瘤,病情恶化,出现右心衰竭。直径超过2~3cm的室间隔坏死穿孔,患者很少能生存下来。小于1cm的穿孔,经内科药物治疗,控制心力衰竭,大多可生存,病情相对稳定。梗死区部分心肌可愈合,约6周后室间隔穿孔边缘形成光滑的纤维疤痕组织缘。 病因与发病机制 急性心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化(偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致),造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足,而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断,使心肌严重而持久地急性缺血达1h以上,即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃,继而出血或管腔内血栓形成,使血管腔完全闭塞,少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛,也可以使冠状动脉完全闭塞。 急性心肌梗死并发室间隔穿孔是急性心肌梗死后的严重并发症之一,故急性心梗是本病的惟一病因。 临床表现 室间隔穿孔的主要临床表现: 1.心前区疼痛为最早症状。 2.胃肠道症状:恶心、呕吐等。 3.呈现粗糙的全收缩期心脏杂音,杂音通常位于胸 骨左缘下方,可传导到腋部,约半数病人伴有震颤, 4.急性心力衰竭症状。主要为左心衰竭表现:患者面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、血压降低、尿量减少、呼吸困难。约50%病人因病情严重短期内可死于心力衰竭和休克。 诊断方法 临床表现 相关检查 1.ECG 2.胸片 3.心脏彩超 4.冠脉造影及心室造影 治疗要点 一般治疗:休息、吸氧、监测生命体征 解除疼痛:哌替啶或吗啡皮下注射,必要时可重复;疼痛较轻者,可用可待因;再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。 再灌注心肌:积极的治疗措施是起病3-6小时(最多12小时)内使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到再灌注,濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小,对梗死后心肌重塑有利,改善预后。 (1)经皮冠状动脉介入治疗(PCI) (2)溶栓疗法(适应症和禁忌症) (3)紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术 治疗要点 室间隔穿孔造成急骤的血流动力学改变,严重威胁病人生命,常在发病后短期内引致死亡。起病后25%的患者于24小时内死亡,50%在1周内死亡,70%于2周内死亡。发病后生存1个月以上者仅有20%。惟一的治疗方法是施行手术,缝补破口,纠正血流动力学紊乱。但手术时间的选择需权衡利弊,争议颇多。 一部分病例室间隔穿孔后未产生严重的血流动力学改变,表现为心排血量未明显减少,无心源性休克征象,没有肺静脉压力升高的症状,肾功能良好,尿量未减少,肾功能正常,可严密观察病情,继续内科治疗,延迟到发病3周后手术死亡率降低时进行外科治疗。对于大多数室间隔穿 治

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