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中学生心理健康档案(完整版).doc 4页

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清河县王官庄中学 年级 班学生心理健康汇总表 档案号 学生姓名 性别 家庭类型 关注程度(心理干预)评估 备 注 注:﹝家庭类型:核心∕单亲∕离异∕留守﹞。﹝关注程度评估:一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。 学生心理健康档案表 基本 情况 姓 名 性别 出生年月 近期免冠 小2寸照片 班 级 民族 政治面貌 籍 贯 现寄住地址 性 格 爱 好 特 长 Emall(或QQ号) 是否独生子女 个人 身体 状况 血 型 健康状况 生理缺陷 既往病史 身体发育 身高: CM, 身高 偏低∕正常 体重: KG,体重 偏瘦∕正常∕偏胖 家庭 状况 家庭人口 宗教信仰 家庭住址 父 亲 年龄 职业 文化程度 母 亲 年龄 职业 文化程度 家庭其他成员情况说明 经济状况(家庭年收入) 万元 家庭类型 核心 / 单亲 / 离异 / 留守 居住环境 较好 / 一般 / 差 家庭气氛 较好 / 一般 / 差 学习 生活 状况 选项下打√ 很 好 较 好 一 般 较 差 很 差 学习成绩 学习态度 考试心理 自控能力 睡眠状况 精神状态 业余活动 班干部锻炼 各项获奖 人际 关系 状况 与父母家人 与老师关系 与同学关系 成长经历 失败经历 个人成长(学习及生活)中遇到的困惑与烦恼 关注程度(心理干预)评估 一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注 备注:1. 学生要客观、如实填写个人资料。 2. 学生心理健康档案要严格保密,不得带出咨询室,不得复印。 非专职心理辅导老师不得查看本资料。 3. “关注程度(心理干预)评估”一栏由专职心理辅导老师填写。 《学生心理健康档案表》填表说明(样表): 基本 情况 姓 名 如实填写 性别 男∕女 出生年月 2002年7月 近期免冠 小2寸照片 班 级 701 民族 汉 政治面貌 团员 ∕ 群众 籍 贯 河北省清河县 现寄住地址 清河县王官庄镇小屯村 性 格 内向∕外向 爱 好 特 长 如实填写 Emall(或QQ号) 必填项 是否独生子女 是 ∕ 否 个人 身体 状况 血 型 见 -- 1 健康状况 见 -- 2 生理缺陷 如实填写 既 往 病 史 如 实 填 写 身体发育状况 如 实 填 写 家庭 状况 家庭人口 如实填写 宗教信仰 佛∕伊斯兰∕基督教 家庭住址 清河县王官庄镇孙洼村 父 亲 如实填写 年龄 ##岁 职业 经商∕打工 文化程度 初中∕高中 母 亲 如实填写 年龄 ##岁 职业 上班∕务农 文化程度 中专∕大专 家庭其他成员情况说明 爷爷、奶奶、兄弟姐妹共几人。 经济状况(家庭年收入) 如实填写 万元 家庭类型 核心 / 单亲 / 离异 / 留守 居住环境 较好 / 一般 / 差 家庭气氛 较好 / 一般 / 差 学习 生活 状况 选项下打√ 很 好 较 好 一 般 较 差 很 差 学习成绩 √ 学习态度 √ 考试心理 √ 自控能力 √ 睡眠状况 √ 精神状态 √ 业余活动 √ 班干部锻炼 √ 各项获奖 √ 人际 关系 状况 与父母家人 √ 与老师关系 √ 与同学关系 √ 成长经历 难忘、鼓励、自信、进步的一件事 失败经历 难忘、消极、造成阴影的一件事 个人成长(学习及生活)中遇到的困惑与烦恼 见 -- 3 关注程度(心理干预)评估 (班主任整理后在相应处打“√”) 一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注 注: 1.血型:O型∕A型∕B型∕AB型。 2.健康状况:根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”;有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的,要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。 3.困惑与烦恼:如:1、“学习很努力,成绩不理想”;2、“父母限制和伙伴交往、游玩”;3、“人际关系紧张”;4、“没有知心朋友”;5、“父母有时批评或骂自己,整天唠叨个不停”;6、“无缘无故被被人取笑欺负”;7、“身为班干部,管那些有错的同学,有时他们不但不听还说三道四”;8、“犯了错误,有时父母不耐心的开导批评,非打即骂;9、同学不尊重自己,给自己起绰号”;10、其他…。

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