- 1、本文档共4页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
中学生心理健康档案(完整版)
清河县王官庄中学
年级 班学生心理健康汇总表
档案号
学生姓名
性别
家庭类型
关注程度(心理干预)评估
备 注
注:﹝家庭类型:核心∕单亲∕离异∕留守﹞。﹝关注程度评估:一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。
学生心理健康档案表
基本
情况
姓 名
性别
出生年月
近期免冠
小2寸照片
班 级
民族
政治面貌
籍 贯
现寄住地址
性 格
爱 好 特 长
Emall(或QQ号)
是否独生子女
个人
身体
状况
血 型
健康状况
生理缺陷
既往病史
身体发育
身高: CM, 身高 偏低∕正常
体重: KG,体重 偏瘦∕正常∕偏胖
家庭
状况
家庭人口
宗教信仰
家庭住址
父 亲
年龄
职业
文化程度
母 亲
年龄
职业
文化程度
家庭其他成员情况说明
经济状况(家庭年收入)
万元
家庭类型
核心 / 单亲 / 离异 / 留守
居住环境
较好 / 一般 / 差
家庭气氛
较好 / 一般 / 差
学习
生活
状况
选项下打√
很 好
较 好
一 般
较 差
很 差
学习成绩
学习态度
考试心理
自控能力
睡眠状况
精神状态
业余活动
班干部锻炼
各项获奖
人际
关系
状况
与父母家人
与老师关系
与同学关系
成长经历
失败经历
个人成长(学习及生活)中遇到的困惑与烦恼
关注程度(心理干预)评估
一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注
备注:1. 学生要客观、如实填写个人资料。 2. 学生心理健康档案要严格保密,不得带出咨询室,不得复印。 非专职心理辅导老师不得查看本资料。 3. “关注程度(心理干预)评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
《学生心理健康档案表》填表说明(样表):
基本
情况
姓 名
如实填写
性别
男∕女
出生年月
2002年7月
近期免冠
小2寸照片
班 级
701
民族
汉
政治面貌
团员 ∕ 群众
籍 贯
河北省清河县
现寄住地址
清河县王官庄镇小屯村
性 格
内向∕外向
爱 好 特 长
如实填写
Emall(或QQ号)
必填项
是否独生子女
是 ∕ 否
个人
身体
状况
血 型
见 -- 1
健康状况
见 -- 2
生理缺陷
如实填写
既 往 病 史
如 实 填 写
身体发育状况
如 实 填 写
家庭
状况
家庭人口
如实填写
宗教信仰
佛∕伊斯兰∕基督教
家庭住址
清河县王官庄镇孙洼村
父 亲
如实填写
年龄
##岁
职业
经商∕打工
文化程度
初中∕高中
母 亲
如实填写
年龄
##岁
职业
上班∕务农
文化程度
中专∕大专
家庭其他成员情况说明
爷爷、奶奶、兄弟姐妹共几人。
经济状况(家庭年收入)
如实填写 万元
家庭类型
核心 / 单亲 / 离异 / 留守
居住环境
较好 / 一般 / 差
家庭气氛
较好 / 一般 / 差
学习
生活
状况
选项下打√
很 好
较 好
一 般
较 差
很 差
学习成绩
√
学习态度
√
考试心理
√
自控能力
√
睡眠状况
√
精神状态
√
业余活动
√
班干部锻炼
√
各项获奖
√
人际
关系
状况
与父母家人
√
与老师关系
√
与同学关系
√
成长经历
难忘、鼓励、自信、进步的一件事
失败经历
难忘、消极、造成阴影的一件事
个人成长(学习及生活)中遇到的困惑与烦恼
见 -- 3
关注程度(心理干预)评估
(班主任整理后在相应处打“√”) 一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注
注: 1.血型:O型∕A型∕B型∕AB型。 2.健康状况:根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”;有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的,要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。 3.困惑与烦恼:如:1、“学习很努力,成绩不理想”;2、“父母限制和伙伴交往、游玩”;3、“人际关系紧张”;4、“没有知心朋友”;5、“父母有时批评或骂自己,整天唠叨个不停”;6、“无缘无故被被人取笑欺负”;7、“身为班干部,管那些有错的同学,有时他们不但不听还说三道四”;8、“犯了错误,有时父母不耐心的开导批评,非打即骂;9、同学不尊重自己,给自己起绰号”;10、其他…。
文档评论(0)