车险人伤案件操作流程与理赔实务.ppt

车险人伤案件理赔系统流程主要变化 车险人伤案件理赔流程 报案调度环节 95518接到人伤报案后，提醒其向交警报案，在理赔系统中发起查勘及首次人伤跟踪任务； 后期报案有人伤的，及时修改报案信息并发起首次人伤跟踪任务； 接到适用小额快速处理的案件，按照小额快处流程处理. 车险人伤案件跟踪流程 人伤现场查勘 所有人伤案件原则上都应派现场查勘； 查勘员电话安抚慰问，确认事故情况，判断处理方式； 标的车和相关人员仍在现场的，应赴第一现场；没有第一现场条件的，应付第二现场； 有条件小额人伤快速处理的要进行快速处理； 其他现场处理和指引 车险人伤案件跟踪流程 人伤跟踪环节 人伤跟踪环节分为人伤首次跟踪、人伤探视、人伤调查、人伤后续跟踪四个环节。 人伤首次跟踪一般以电话跟踪为主。 车险人伤案件跟踪流程 人伤跟踪-人伤首次跟踪 安抚客户； 收集案件信息 ； 对轻伤门诊案件，告知注意事项、理赔流程、索赔资料、赔偿的项目、标准和范围； 对住院案件，确定简要信息后，到医院进行人伤探视； 对死亡案件，确定简要信息后，对案件进行调查核实； 注： 1.人伤首次跟踪一般以电话跟踪为主； 2.人伤跟踪环节分为人伤首次跟踪、人伤探视、人伤调查、人伤后续跟踪四个环节。 车险人伤案件跟踪流程 人伤跟踪-人伤探视 人伤首次探视 到护士站了解核实伤者信息； 探视伤者，了解核实相关信息； 向医生了解伤者的损伤治疗信息； 与医生沟通救治方案，告知相关事项，减少非医保费用发生。 人伤后续探视 向伤者了解诊疗、康复和费用情况，提醒临床治疗终结的办理出院手续； 向医生了解治疗情况，并提醒医生合理检查和用药，临床治疗终结的办理出院手续； 车险人伤案件跟踪流程 人伤跟踪-人伤调查 开展人伤调查的范围： 对社会影响大、涉及死亡伤残、涉嫌除外责任或其它有调查必要的案件进行人伤调查。 人伤调查内容： 事故基本情况调查； 伤者基本情况调查； 死者基本情况调查； 损伤治疗情况调查； 被扶养人情况调查； 事故处理情况调查。 车险人伤案件跟踪流程 人伤跟踪-人伤后续跟踪 损伤治疗跟踪：伤情有重大变化，重新住院或者转院治疗的，提交人伤探视。 案件处理跟踪：了解案件进展情况，对已处理的，催促索赔；对案件未处理的，引导调解处理。 伤残评定跟踪： 1.伤者需定残、安装假肢或辅助器具，指引到合作的司法鉴定机构和假肢安装机构。 2.无合作鉴定机构，应推荐并陪同到公信力较强的伤残鉴定机构定残。 3.伤者自行评残的，告知鉴定报告提交医疗审核，对鉴定结果异议的，要求进行重新评定。 4.器质性损伤，告知我司直接可定残赔付。 车险人伤案件跟踪流程 人伤调解 意义 人伤调解是当前乃至今后很长一段时间内公司服务社会、快速赔付、减少理赔纠纷、提高客户满意度和公司竞争力的关键理赔服务举措，也是减少人伤案件诉讼、降低人伤赔付最直接和最有效的理赔管控措施之一。 管理 培训 授权 考核 总结 省公司理赔事业部对人伤调解进行管理，做好调解工作的组织专项培训、授权调解、绩效考核、总结分析等工作。 外部合作 资源整合 加强与交警、法院等部门的沟通协调，完善和细化互补合作制度，促进公正、合理和健康的司法环境，以便大力开展人伤调解工作。 车险小额人伤案件快速处理流程 车险小额人伤案件快速处理流程 适用范围： 事故责任明确； 双方愿意调解； 伤者损伤轻微。 车险小额人伤案件快速处理流程 小额人伤已发生医疗费的快速处理标准 200元以内 检查报告无阳性体征，病历无后续治疗或休息等医嘱； 1000元以内 检查报告有阳性体征或病历有伤情描述，且有明确需要后续治疗或全休7天以下等医嘱； 2000元以内 检查报告有阳性体征或病历有伤情描述，且有明确需要微手术、住院观察或全休7天以上等医嘱。 车险小额人伤案件快速处理流程 小额人伤未发生医疗费的快速处理标准 500元以内 无明显损伤体征，仅口述损伤部位不适； 1000元以内 有损伤体征，但损伤轻微，如划伤在10cm以下，淤血、擦伤和挫伤在20cm2 以下； 2000元以内 有损伤体征，但损伤稍重，如划伤在10cm以上，淤血、擦伤和挫伤在20cm2 以上。 车险小额人伤案件快速处理流程 车险人伤案件调解处理流程 车险人伤案件调解处理流程 告知人伤调解流程 人伤跟踪人员在每个跟踪环节都应告知我司可调解结案； 调解人伤人员的培训、授权、考核和管理 人伤调解工作对调解人员的工作要求较高，需要得到省公司的培训和授权后方可开展调解工作，省公司定期对调解工作进行考核与管理； 调解方案的审核 调解人员先拟定调解方案，经医疗审核人员审核同意后，方可在方案内进行调解。 车险人伤案件诉讼案件处理流程 车险人伤案件操作流程与理赔实务 人伤案