2018麻醉医师能力评价与再授权制度及程序(修订版).doc

山东良庄矿业有限公司医院 麻醉医师能力评价与再授权制度及程序（修订版） 实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。依据本院《麻醉医师资格分级授权管理制度与程序》的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。 一、麻醉医师能力评价 1、对已获得相应专项准入资格的麻醉医师进行能力评价，时间为每年度复评一次，根据本院《手术、麻醉、腔镜医师定期能力评价与再授权考评表》由科室组织进行考评，合格线为80分，考核合格者方可继续从事本级别工作或有资格晋升上一权限级别。 2、考评后科室管理小组，统一填写《手术、麻醉、腔镜医师定期能力评价与再授权表》，交医务科组织审批。 二、权限变动管理 1、权限升级 1）受聘相应新的技术资格或承担原级别麻醉与镇痛的时间满两年度。 2）根据本院《手术、麻醉、腔镜医师定期能力评价与再授权考评表》考评合格。 3）在参与高一级别手术中，做为一助完成例数>15例，在上级医师指导下作为术者完成例数>5例。 4）承担原级别麻醉手术期间无严重并发症及医疗纠纷发生。 5）经科室评议通过者。 6）越级麻醉需根据医院人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经医院医疗质量与安全管理委员会审批同意方可进行。 2、权限降级或取消 当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限。 1）根据《手术、麻醉、腔镜医师定期能力评价与再授权考评表》考评不合格者。 2）对于同一项操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷且负主要技术责任者。 3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。 4）达不到其他规定的操作许可必需条件者。 3、权限恢复 对资格取消或降低操作者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数>5例；该类操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷发生时，经评定合格者可再次获得准入资格。 三、工作程序 1、科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室《麻醉分级目录》进行梳理、讨论，制定新年度《麻醉分级目录》，提交医务科。 2、医务科复核认定后，提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论通过 3、符合申请高一级别麻醉权限的医师，填写《手术、麻醉、腔镜医师定期能力评价与再授权表》申请部分，交本科室主任 4、科主任组织科内管理小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科 5、医务科组织医院管理领导小组，对其进行理论及技能考核评估，提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论通过。 6、对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内管理小组讨论，形成书面意见后，报医务科，医务科提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论通过。 7、医院医疗质量与安全管理委员组长签批。 8、麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示。 9、医务科备案。 四、监督管理 1、医务科履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责。 2、对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院相关规定追究其责任。 山东良庄矿业有限公司医院 2018年1月1日 山东良庄矿业有限公司医院 手术、麻醉、腔镜医师定期能力评价与再授权考评表 科室： 医师姓名 专业 职称 现任职称年限 专业年限 注：从事与执业证书相同范围的专业年限 考核日期 现手术级别 序号 考评项目 考评要点 评分 1 近两年工作量 （5分） 主刀 例， 级以上手术 例。以本次本专业同职称级别参加考核人员平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，未达标者扣2分。 2 手术适应证 （10分） 诊疗原则正确5分 查入院记录、首程、上级医师查房记录：诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分。 手术适应症明确2分 术前诊断完整3分 3 术前讨论，风险评估（10分） （5分） 风险评估及预防措施充分5分 查术前小结和讨论：有缺陷酌情扣分，无讨论意见、风险预防措施缺主要项或术前小结缺项、缺签字的不得分。 风险评估表填写完整5分 4 术前准备 （5分） 手术标识1分 有缺陷（如结果未回等）酌情扣分，检查缺主要项、同意书缺签字不得分。 术前检查完整2分 手术知情同意书签字及时规范2分 5 手术操作 （20分） 动作规范5分 观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。 操作准确5分 技术熟练5分 流程熟悉5分 6 无菌（无瘤）观念（10分） 洗手程序正确3分 考核手术全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分；无瘤观念酌情扣分。 手术消毒彻底、铺单正确4分 若为肿瘤切除手术，能否做到无瘤操作3分 7 安全核查 （10分） 麻醉开始前核查2分 考核手术全过程核查情况，有缺陷酌情扣分。 手术开始前核查2分 出手术室前核查2分 出手术室前完成安全