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CT灌注检测肝血流临床的应用进展 　　摘要：肝血流是目前临床血流动力学中重要指标之一，广泛应用于各种肝病，而全身疾病所致血流动力学改变时肝血流的监测也是重要监测指标。临床采用的肝血流动力学监测指标较多，而CT灌注技术能提供更精细、客观指标，随着其技术的发展，会进一步广泛应用于临床中。 　　关键词：CT灌注；肝血流 　　1 CT灌注原理 　　灌注是血流通过毛细血管网，将携带的氧和营养物质输送给组织的重要功能。CT灌注成像（CTPI）则是以核医学的放射性示踪剂稀释原理和中心容积定律理论为基础的一种功能性成像技术[1]。 　　CT灌注成像最早由Miles等在1991年提出，早期的研究主要局限于动物脑、肝、胰、脾、肾等实质性脏器的实验研究，而Axel[2]率先倡导从动态增强CT资料中了解组织的血流灌注情况。该方法可通过量化肿瘤内部的微循环状态来鉴别肿瘤的良恶性、预测恶性程度；此外该方法可进行定量或半定量分析微循环状态可反映活体组织的血流动力学变化。 　　2肝血流特点对CT灌注的意义 　　肝脏具有特殊的双重血供，其中肝动脉约提供肝脏血供的25%，门静脉约提供75%。正常门静脉血管有高度顺应性，因能适应大的血流变化而致门静脉压力变化很少。门静脉的顺应性受其血管本身质量和肝脏柔韧性影响。肝动脉主要维持肝脏结缔组织和胆管壁的血供。两者最后汇入肝微循环。而肝微循环是指以窦状隙为中心，流入窦状隙的门脉、肝动脉末梢支及其中流出的肝静脉末梢支（中央静脉）的循环。 　　血流灌注过程反映了器官、组织的血流动力学状态和功能情况。研究显示CT灌注成像技术能通过灌注参数量化分析组织器官的血流灌注状态。通过从静脉团注对比剂，在同一区域行重复快速的CT扫描，建立动脉、组织、静脉的时间密度曲线（TDC），并通过不同的数学模型计算出灌注参数及彩色函数图[1]，以此来评价组织器官的灌注状态。临床根据以上技术可应用的相关参数及彩色函数有：血流量（BF）、血容量（BV）、肝动脉分数（HAF）、肝动脉灌注量（HAP）、门静脉灌流量（PVP）、血管表面通透性PS图（PS）、对比剂的平均通过时间（MTT）、对比剂达峰值时间（TTP）等来了解肝微循环情况。 　　3临床应用 　　研究显示在不同的疾病中肝动脉和门静脉血流动力学具有不同的变化特点，根据这些特点对诊断疾病、了解病情变化、严重程度等具有很好的指导意义。临床应用CT灌注的研究是通过了解碘对比剂在肝脏及病变组织内的分布情况来反映其的血流动力学变化。 　　3.1肝肿瘤 随着肿瘤的不断生长及去分化，肿瘤内有大量的促血管形成因子，使肿瘤灌注不同于正常组织的灌注[3]。早年发现原发性和转移性肝脏肿瘤会引起动脉血供的增加。与非癌肝组织比较，原发性肝癌的肝血流量、肝血容量和肝动脉分数显著增高，平均通过时间及对比剂到达时间显著降低[4-5]。肝脏转移瘤（HMs）肿瘤组织在肝动脉血流图呈明显高灌注，HBF、PS、HAF和HAP大于周围肝实质， HBV、MTT和PVP小于周围肝实质[6]。原发性肿瘤和转移瘤的CT的鉴别是看肿瘤区域的灌注情况：肝转移瘤肿瘤边缘部位基本为高灌注区[7]，病灶中心血流量、血管通透性较正常肝组织低，可能与存在微小动静短路有关，也可能与肝转移癌具有明显的中心坏死倾向有关；而原发性肝癌中心为高灌注区[8]。 　　肝癌分化程度借助CT灌注有一定的临床意义。与高分化肝癌相比，中、低分化肝癌的HBF、HBV、PS降低但MTT延长，这可能是分化程度低的肝癌生长较快，瘤体直径较大，并且内部出现坏死所致[9]。有研究发现[10]毛细血管通透性的在鉴别肿瘤分化程度有意义，认为PS与肿瘤病理高、中分化有相关性，PS值愈高，分化程度愈差。根据肝血管瘤与肝癌的肝血流的特点可进行CT灌注鉴别。肝细胞癌组肝血容量、血流量明显、平均通过时间高于海绵状血管瘤组，而肝细胞癌毛细血管通透性PS明显低于海绵状血管瘤组[11]。病灶中心与边缘血流指标对比发现：肝血管瘤病灶中心的HBF、HBV及PS较病灶边缘降低，MTT较病灶边缘延长，HAP较病灶边缘略低；而肝癌病灶中心的HBF、HBV及HAP较病灶边缘明显升高，MTT较病灶边缘缩短，PS较病灶边缘略低[8]。 　　由肝硬化转变而来的肝癌研究，发现单纯性肝硬化结节为非肿瘤性病变，在出现不典型增生前为门静脉供血，不典型增生结节与早期肝细胞肝癌常含残留的汇管区，提示它们由动脉及门静脉同时供血。肝癌结节HBF[（215±183）ml/min?（100/mg）]、HAP[（150±149）ml/min?（100/mg）]、HAl（0.64%4±0.18%）升高，明显高于正常肝实质HBF [（91±24）ml/min?（100/mg）、HAP （18±5）ml/min?（100/mg）、HAl