2017版-(全部表格)成都市生育保险报销相关表格附件.docVIP

附件1 成都市用人单位生育津贴拨付申请表 单位名称（盖章）： 　 单位编码： 　 女职工生育津贴待遇明细 序号 社保 编码 姓名 身份证号 生育定点医疗机构 生育或计划生育手术时间 孕周 医疗待遇项目 有无 准生证 胞数 单位日均缴费工资 产假天数 生育津贴拨付金额 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 生育津贴申请人次合计： 生育津贴申请金额合计： 单位经办人： 申请时间： 年 月 日 医保经办人： 经办时间： 年 月 日 备注：本表一式两份（用人单位、医保经办机构各留存一份），生育津贴最终拨付明细和金额由医保经办机构盖章确认，如有变动，以医保经办机构打印的《成都市生育津贴拨付表》为准。 附件2 成都市生育津贴拨付申请表 单位名称（盖章）：　 单位编码： 社保编码 姓名 身份证号 生育定点 医疗机构 生育时间 孕周 生育 方式 胞数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 以上人员均符合计划生育政策，持有生育服务证生育或施行计划生育手术。 　 　 　 　 　 　 　 单位经办人： 申请时间： 年 月 日 生育津贴拨付申请注意事项 ①本申请表仅作为参保人员生育医疗费已在本市定点医疗机构刷卡联网结算，而 未能通过成都市社会保险网上经办系统申领生育津贴待遇时使用。 ②申领生育津贴待遇时间为参保人员生育医疗费在定点医疗机构刷卡联网结算次月20日后，申领时限为参保人员生育或施行计划生育手术后12个月内。 ③单位参保职工应由用人单位经办人为其办理，个体参保人员由本人或委托他人 办理。 ④ 填报该申请表时，应按参保人员生育或施行计划生育手术时间的先后顺序进行 填写，同时须提供生育人员出生证明原件及复印件。 ⑤申请表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产。 ⑥本表格可根据实际情况进行增加，一式两份，电脑填写，A4纸打印。 ⑦生育保险具体规定请登录成都市人力资源和社会保障网查询，网址为： HYPERLINK 附件3 成都市生育、计划生育手术医疗费审批表 单位名称: 单位编码： 用人单位填写 申报人 姓名 性别 身份证号 社保编码 配偶 姓名 性别 身份证号 社保编码 生育证签发机关 生育证 编号 医院 名称 出生医学证编号 入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 婴儿出生日期 年 月 日 住院费 用总额 生育方式 医院等级 胞数 (个) 医保经办机构填写 女职工生育津贴 元 × 天 = 元 女职工生育医疗费 元 男职工配偶生 育医疗费补贴 元 计划生育手术项目 计划生育手术日期 年 月 日 计划生育手术费 元 拨付金额合计 （小写） 拨付金额 合计 （大写） 单位经办人签名 ： 医保经办机构审批签字： （加盖单位公章） （盖章） 年 月 日 年 月