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呼吸机相关性肺炎危险因素及护理对策的研究 　　【摘要】 探讨呼吸机相关性肺炎（VAP）发生危险因素的分析，针对性实施最大限度控制和减少呼吸机的使用，合理应用抗生素，预防条件致病菌，增加机体免疫力，严格无菌操作，加强呼吸环路和气道的管理，采用循证护理程序等综合性措施控制和预防VAP的发生发展。 　　【关键词】 肺炎； 呼吸机相关性； 危险因素； 护理 　　 　　随着机械通气在临床的广泛应用，呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）已成为医院内感染的最常见的原因。国外文献［1］报道，VAP的发生率为12.2%，病死率29.3%。国内文献［2］报道，VAP发生率为43.1%，病死率高达51.6%。因此，关注VAP危险因素的分析与护理对策的研究，对提高危重症的抢救成功率有着重要的临床意义。本文旨在结合国内外最新研究进展针对VAP的危险因素进行探讨，寻求先进的护理对策，现综述如下。 　　 　　1 危险因素的分析 　　1.1 VAP护理管理存在的问题 缺乏循证护理知识，护理干预时的团队合作、缺乏发现问题的能力及循证护理产生的负面影响、人员不固定、收集证据困难、无效的物品设备、护理干预的费用、抵制改革的体制及卫生保健不到位［3］。 　　1.2 病原菌的定植 Johanson等研究发现，微生物广泛定植在气管插管患者的口咽部，并指出细菌的定植是VAP的“前奏”。基础病情严重、住院/ICU时间长、先前用过广谱抗菌药、营养不良、气管插管、原有慢性肺部疾病等均增加了GNB定植的机会。胃内的定植菌转移可能是另一个气道内GNB的来源。 　　1.3 误吸 为了满足机械通气患者机体代谢和康复需要，经鼻导管进行肠内营养支持，鼻胃管使食管下括约肌关闭受阻，利于误吸，并且胃腔细菌可通过留置胃管反流至口咽部定植，再进入气管、肺组织导致VAP［4］。有研究［5，6］报道，胃内容物的反流和吸入，是发生VAP的重要原因。 　　1.4 体位 国内外文献报道误吸或渗漏是引起VAP重要原因之一，邵亚娣［7］曾用美蓝通过胃管注入胃内，观察30°卧位和平卧位发生吸入的情况，发现平卧位组在注入美蓝2 h后就可以在气管内吸出的痰液中发现美蓝，而30°卧位组在注入美蓝12 h后才在气管内吸出的痰液中发现美蓝，可见平卧位下吸痰反流的危险性较大，易造成误吸或渗漏的发生。 　　1.5 侵袭性操作 在所有侵袭性操作中，以人工气道的建立、机械通气医院感染发生率最高［8］。气管插管本身即可破坏人体自身的免疫防御机制，造成插管部位局部损伤和炎症，增加致病菌定植和误吸。气管插管的气囊周围被微生物、生物被膜或蛋白多糖包裹，隐藏在生物被膜中的病原菌很难被抗菌药物彻底杀灭，成为潜在的VAP致病菌；气管插管时可将咽部定植菌带入气管内，气管切开和插管可损伤气道黏膜，破坏呼吸道屏障功能；鼻气管插管妨碍鼻窦外引流，容易并发鼻窦炎，增加下呼吸道吸入机会；鼻胃插管同样易致鼻咽部炎症，削弱吞咽活动和食管括约肌关闭，导管本身还成为细菌自胃向咽部移行的便利通道［9］；由pvc材料制成的气管导管，细菌易在其表面粘附增殖，大量分泌胞外多糖，形成气管导管表面生物膜（biofilm，bf）［10］；bf中的细菌可间歇性向气管内释放，成为肺部细菌再定植或感染病原体的重要来源［11］。 　　1.6 呼吸机装置 呼吸设施污染导致VAP通常包括两个途径［11］：首先，呼吸机常作为细菌的贮存库，含有液体的装置如雾化器和湿化器易引起细菌在水中大量繁殖；其次，受污染仪器设备如直接与患者相连的呼吸机或雾化装置或污染药物，可直接引起微生物在下呼吸道的种植。呼吸机管路的污染与VAP的发生率密切相关［12］，其来源于机械通气患者呼吸道定植菌的逆行扩散。传统中的呼吸管道因为没有发热导丝但又重复消毒，使用的过程中产生的冷凝水，频繁到冷凝水易造成交叉感染，同时需要频繁更换呼吸机管道［13］。 　　1.7 药物的应用 对于躁动患者应用镇静、冬眠药物，抑制机体各种反射活动，对咳嗽反射的抑制导致呼吸道分泌物不能排出；为预防和治疗应激性溃疡的发生，应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，GNB在胃内定植的机会显著增加，发生VAP的危险性也相应增加。持续应用广谱抗菌药物可诱导耐药菌株的出现和繁殖，增加发生难治性VAP的危险性。 　　1.8 外界因素 病室管理不当，医务人员缺乏防范意识，无菌操作不严，机械通气的时间。 　　 　　2 护理对策 　　2.1 成立VAP专科循证护理小组 以科室为单位强化专业护士VAP循证护理培训，有效地提高护士认知和行为水平，同时促进预防VAP循证护理的全面推广和应用，使护理质量内涵得到大幅度的提高［14］。充分学习专业及国内外最先进的护理知识，评判性查阅国内外相关文