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医患调解申请书范本 篇一：医患调解申请书-填写版本　　医患纠纷人民调解申请书　　患方申请人姓名： 性别：出生年月： 职业： 与患者关系： 联系电话：户籍： 现住：　　（如有委托人需填写委托人资料） 医方名称： 法定代表人/职务：　　代理人(联系人)/职务： 联系方式：　　地址：（医方资料可以由调解委员会填）　　纠纷简要情况： 　　(填写相关整个医疗过程）  　　当事人申请事项： （填写要求赔偿的标的和事项）人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿 　　申请人民调解委员会进行调解。　　申请人（签名或盖章）　　申请日期年 月 日篇二：人民调解申请书(医疗纠纷调解)　　人民调解申请书 　　申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 私营业主联系方式 　　单位或住址 杭州宝仑会议服务有限公司被申请人姓名 性别 民族 年龄　　职业或职务 联系方式 单位或住址纠纷简要情况 申请人于XX年1月3日因临产，到*******医院就诊，　　并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。申请人直到XX年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的身体痛苦和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：　　1、术后六小时内，整包注射液将被褥浸透无人问津。事后发现，护士蛮横要求尚处于麻醉状态的病人自行爬到隔壁病床；　　2、申请人肠梗阻最严重的5号晚上18点至24点六个小时期间，曾先后六次去找过值班医生，均无人过来，导致次日申请人肠粘连，腹腔积液发生；　　3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段　　时间未来查问患者病情及恢复情况。　　当事人申请事项：1、 相关医务人员赔礼道歉　　2　　等共计人民币 4 万元　　3、4、 划拨 5 万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基　　金用于救助社会弱势群体。　　人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调　　解委员会进行调解。 　　申请人（签名盖章或按指印）年 月 日 篇三：医患纠纷人民调解申请书(患方)　　医患纠纷人民调解申请书（患方）　　患方当事人姓名：性别：年龄：民族：职业： 联系电话：住址： 申请调解的纠纷事实： 申请调解的争议要点及理由：　　申请调解的请求事项： 特申请XXXXXXXX予以调解。　　申请人：申请日期：