压疮诊疗和护理.规范方案(定稿).doc

WORD文档下载可编辑 专业技术资料分享 武汉市蔡甸区中医医院压疮管理 一、压疮报告制度 1．住院患者如有压疮，无论是院内发生或/和院外带入，均应报告。 2．新入院病人如《压疮风险评估表（Braden）》评分≤12分的高危病人；住院患者院外带入的压疮，由主管护士填写《压疮风险/发生报告表》，护士长签字，24小时内上报护理部。 3．住院患者经过《压疮风险评估表（Braden）》评估/再评估，符合高危病人标准（评分≤12分），由主管护士填写《压疮风险/发生报告表》，护士长签字，24小时内上报护理部。如果发生压疮属“不可避免压疮”，不需填报《护理不良事件报告表》；否则，住院病人发生压疮均属“院内压疮”，须依据流程填报《护理不良事件报告表》。 4．各科上报的压疮和/或压疮高危（评分≤12分）患者，护士长应邀请科护士长和/或压疮护理小组成员会诊，确定压疮分期并指导相关护理措施的实施。 5．病人压疮痊愈、出院或死亡，科室将《患者入院评估表》、《压疮风险评估表（Braden）》、《压疮风险/发生报告表》、《护理不良事件报告表》合并装订、存档，保存时间至少半年。 二、压疮诊疗与护理规范 一、定义： 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，HYPERLINK "/jibing/yingyangbuliang.htm"HYPERLINK "/jibing/yingyangbuliang.htm"营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损或坏死。《基础护理学（第五版P167.）》 二、好发部位： 压疮多发生于长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 1、仰卧位时好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊柱体隆突处、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 2、侧卧位时好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 3、俯卧位时好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂嵴、膝部和足趾等处。 4、坐位时好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 三、诊断： 1、瘀血红润期：又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。 2、炎性浸润期：又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部紫红色，皮下产生硬结，皮肤变薄，常有水泡形成，水泡破溃后，表皮脱落，显露潮湿、红润的创面，具有疼痛感。 3、溃疡期：又称Ⅲ期压疮。全程皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层创面有黄色渗出液，HYPERLINK "/jibing/ganran.htm"感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加重。 4、坏死溃疡期：又称Ⅳ期压疮。局部坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血可引起脓毒血症或败血症，造成全身感染，甚至危及患者生命。 四、治疗： 原则：局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗。 1、全身治疗：积极治疗原发病、增加营养，加强全身抗HYPERLINK "/jibing/ganran.htm"HYPERLINK "/jibing/ganran.htm"感染治疗等。 2、局部治疗：评估、测量并记录压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、渗出液、有无潜行或窦道、伤口边缘与周围皮肤状况等，对压疮的发展进行动态监测。 （1）瘀血红润期：去除致病因素，防止压疮继续发展。可采用水胶体敷料作保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。 （2）炎性浸润期：保护皮肤，预防HYPERLINK "/jibing/ganran.htm"HYPERLINK "/jibing/ganran.htm"感染，防止HYPERLINK "/jibing/ganran.htm"HYPERLINK "/jibing/ganran.htm"感染是本期的治疗关键。 A、减少摩擦：防止水泡破裂，促进水泡自行吸收，大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。 B、创面无HYPERLINK "/jibing/ganran.htm"HYPERLINK "/jibing/ganran.htm"感染时可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口，在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和HYPERLINK "/jibing/ganran.htm"HYPERLINK "/jibing/ganran.htm"感染，一旦有过多渗出或HYP