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呼吸机相关性肺炎的研究进展 　　机械通气作为一种重要的呼吸治疗手段，已常规应用于抢救与维持呼吸衰竭患者［1］。呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气的严重并发症之一。VAP的发生将导致患者住院时间延长，经济负担加重，是院内感染病死率增加的主要原因。因此，如何进行有效的预防、治疗目前已成为临床关注的问题。本文就其诊断、病因及发病机制、预防、治疗和护理等问题综述如下。 　　VAP的发生率及诊断标准 　　VAP的发生率：VAP是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48小时后，或拔管48小时以内发生的肺部感染，为机械通气的常见并发症，并严重影响机械通气患者的预后。有研究表明，VAP多发生在机械通气治疗后7.2天，小于4天VAP发生率低。VAP发生率随机械通气治疗时间增加而升高，进行机械通气第10天肺炎累积患病率6.5%，第20天时19%，在整个机械通气过程中，肺炎危险性平均每天增加1%，约为未行机械通气治疗患者的3～21倍［2］。总的发生率9%～70%［3］。不同医院，不同患病群体VAP的病死率24%～76%［4］。 　　VAP的诊断标准：目前为止，尚无VAP诊断的“金标准”。判断是否患有VAP的临床指标有：①体温平均上升≥1℃，或＞38.3℃；②血液白细胞计数＞10×109/L或比基础值增高25%；③气道分泌物呈脓行；④X线检查提示新发生的、逐渐进展的肺部浸润。临床至少符合以上两条标准即可诊断。 　　VAP的高危因素 　　VAP的发生危险因素较多，主要有：①患者的基础状态：患者多高龄，年龄≥60岁，且APACHE评分≥18分；②人工气道建立；③胃液反流及误吸；④抗生素及抑酸剂的应用；⑤机械通气时间≥5天；⑥机械通气患者取仰卧位；⑦呼吸机管路的管理及冷凝水污染；⑧气道管理无菌操作欠规范(包括纤维支气管镜检查)；⑨环境、物品消毒不严格以至污染；⑩医护人员不注意手的消毒。 　　VAP的病因及发病机制 　　防御机制受损：气管插管可直接损伤咽喉部，使气道的自然防御功能破坏；削伤气道纤毛清除系统和咳嗽机制，容易导致下呼吸道感染。气管插管本身可抑制吞咽活动，易使胃液返流，易并发鼻窦炎，增加下呼吸道吸入和感染机会。 　　气管导管内表面细菌生物被摸形成：细菌易在氯聚乙烯材料制成的气管导管表面黏附、增殖，大量分泌胞外多糖，形成细菌生物被膜。生物被膜导致VAP病情反复的主要原因［5］：①生物膜内的细菌具有极强的抵抗人类免疫系统的能力，能有效地抵抗和干预机体的防御机制；②生物膜是细菌感染性的病灶，当机体内游走病原菌被杀死后，生物膜内的细菌会脱离附着释放出来，成为游走细菌，引起急性感染。③生物膜内的细菌几乎对所有的抗生素都不敏感，表现出极强的耐药性。 　　口咽部和胃部细菌移位：研究发现［6］，在采集的下呼吸道阳性标本中，88%的VAP患者口腔和肺部有一样的细菌，提示口腔部细菌丛是肺部细菌的源头。胃部pH值的变化可造成胃部细菌移位。研究显示胃液pH值＜4时肺炎发生率14%［7］，而当其pH值＞4时，70%将发展为肺炎。 　　污染的换气设备：呼吸机设备本身可能是VAP细菌感染源之一。致病菌通过呼吸机管道内的冷凝水、湿化器、被污染的吸痰管、气管湿化液、气管导管外呼吸道分泌物和侵袭性检查等直接进入下呼吸道和肺。 　　VAP的预防及护理 　　进行机械通气患者，应积极治疗原发病，包括营养支持、免疫支持。危重患者均有不同程度的营养不良。同时还应积极纠正低蛋白血症、输入血浆、白蛋白等以改善机体营养状况。使用免疫调节剂(如胸腺肽、免疫球蛋白)，增加机体免疫力。营养支持已经成为治疗危重患者的重要组成部分。并且是提高危重患者救治率的关键。 　　经口气管插管：进行机械通气的患者尽可能选择经口气管插管，因为经鼻气管插管易于引发鼻窦炎，没有发生鼻窦炎的患者VAP发生率低。 　　缩短机械通气时间：进行机械通气患者，应积极治疗原发病。尽可能缩短气管插管及呼吸机使用时间，以减少VAP的发生。当全身情况稳定，“感染控制窗”出现时，可进行脱机实验。观察患者病情稳定，则脱机、拔管。为缩短气管插管时间，必要时可以考虑有创、无创序贯呼吸支持方式。 　　预防定植菌的传播：①体位：合理的体位可防止误吸及细菌移植。一般取患者与水平面成45°的半卧位。可有效减少胃液返流，避免口咽部分泌物吸入，明显降低胃内细菌的逆向定植及VAP的发生。抬高床头是加拿大预防VAP的常规措施。定时翻身，条件具备，建议使用自动翻身床。②口腔护理：口腔是病原微生物侵入机体的途径之一，口腔卫生的好坏与VAP的发生有直接关系。对于机械通气患者应每天进行2～3次口腔护理。 　　加强人工气道管理：①呼吸机管路尽可能选择一次性的，选择新的通气管道；如果管道被污染，则要进行更换；但不要