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建设工程消防验收申报表(申请表).doc 5页

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PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 编号: 建设工程消防验收申报表 工程名称 建设单位 (盖章) 申报日期 中华人民共和国公安部制 建设单位 法定代表人/主要负责人 联系电话 工程名称 联系人 联系电话 工程地址 使用性质 类 别 □新建 □扩建 □改建(□装修 □建筑保温 □改变用途) 《建设工程消防设计审核意见书》文号 审核日期 单位类别 单位名称 资质等级 法定代表人/主要负责人 联系人 联系电话 设计单位 施工单位 监理单位 单体建筑名称 结构类型 耐火等级 层 数 建筑高度 (m) 占地面积 (m2) 建筑面积(m2) 地上 地下 地上 地下 储罐 设置位置 总容量(m3) 设置型式 浮顶罐(□外 □内) □固定顶罐 □卧式罐 球形罐(□液体 □气体) 可燃气体储罐(□干式 □湿式) □其他 储存形式 □地上 □半地下 □地下 储存物质名称 堆场 储 量 储存物质名称 □建筑保温 材料类别 □A □B1 □B2 保温层数 使用性质 原有用途 □装修工程 装修部位 □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 装修面积(m2) 装修层数 使用性质 原有用途 竣 工 验 收 情 况 验收内容 验收情况 验收内容 验收情况 □建筑类别 □室内消火栓系统 □总平面布局 □自动喷水灭火系统 □平面布置 □其他灭火设施 □消防水源 □防烟排烟系统 □消防电源 □安全疏散 □装修防火 □防烟分区 □建筑保温 □消防电梯 □防火分区 □防爆 □室外消火栓系统 □灭火器 □火灾自动报警系统 □其他: 设计单位确认: (设计单位印章) 年 月 日 施工单位确认: (施工单位印章) 年 月 日 监理单位确认: (监理单位印章) 年 月 日 建设单位确认: (建设单位印章) 年 月 日 同时提交的材料: □ 1.工程竣工验收报告; □ 2.有关消防设施的工程竣工图纸,数量: 份(大写); □ 3.消防产品质量合格证明文件; □ 4.具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料(含建筑保温材料)、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证,数量: 份(大写); □ 5.消防设施检测合格证明文件; □ 6.施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件; □ 7.建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件; □ 8.法律、行政法规规定的其他材料: 其他需要说明的情况: 说 明 1.此表由建设单位填写并加盖印章,没有单位印章的,应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》,确知享有的权利和应尽的义务。 2.建设单位应如实填写各项内容,对提交材料的真实性、完整性负责,不得虚构、伪造或编造事实,否则将承担相应的法律后果。 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印,字迹清楚,文面整洁,不得涂改。 4.表格设定的栏目,应逐项填写;不需填写的,应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。 5.表格中的“□”,表示可供选择,在选中内容前的“□”内画√。 6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订,其中“证明文件”、“合格证”均为复印件,经申请人签名确认并注明日期,并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。 7.申报建设工程局部验收的,应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。

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