体质测试前的调查问卷(完整).docxVIP

身体状况安全问卷调查 PAR-Q问卷调查表 Physical activity readiness questionnaire 请如实回答，选择“是”或“否”，并如实记录（“√”），不能出现空项。 是 否 （ ）（ ）医生是否告诉您只能参加医生推荐的体力活动？ （ ）（ ）医生是否告诉过您患有心脏病？ （ ）（ ）医生是否告诉过您的血压超过160/100mmHg？ （ ）（ ）近6个月来，当您进行体力活动或运动时，是否有过胸痛或严重憋气的感觉？ （ ）（ ）近6个月来，当您进行体力活动或运动时，是否因为头晕失去平衡或跌倒？或发生晕厥？ （ ）（ ）您是否存在因体力活动或运动加重的骨、关节疼痛，或功能障碍？ （ ）（ ）您是否知道有其他原因使您不能参加体力活动或运动？ 注意事项： 本问卷适用于15—69岁人群； 如果您目前有身体的不适：例如发烧、感冒或其他不适，您应该停止任何运动项目； 如果您怀孕了，或者在6个月内生过孩子，请在医生建议下进行活动； 如果在健身过程中出现上述身体情况变化，请停止运动并告知我们。 会员签名： 年 月 日 健身锻炼前的危险分层 ACSM（美国运动医学学会）推荐 影响因素 标准 有（√） 负面影响 家族史 家族史在一级家属中，男性亲属在55岁之前，女性亲属在65岁之前发生心血管事件 吸烟 现代吸烟者或戒烟6个月之内， 高血压 S BP》=140mmHg或DBP》=90mmHg,至少在两个不同时间测量后确定 糖调节受损 空腹血糖》=6.1mmol／L或餐后两小时血糖》=7.8mmol／L，分别在两个不同时间测量后确定 脂代谢紊乱 TC》200mg／dl，HDL－C＜35mg／dl 肥胖 BMI＞＝28kg／m2或腰围女性=85cm，男性=90cm 静坐少动的生 活方式 每周参加中等强度体育活动时间少于150分钟或每周体育活动的能量消耗少于1000千卡 正面影响 高HDLC ＞＝60 mg／dl 健身活动 每天或每周的大多数日子进行（累计）30min以上的体育活动 调查问卷 调查者个人信息 姓名 姓名： 性别： 职位： 通讯地址： 家庭电话： 工作电话： 手机： 生日： 已知病史调查（如有请简要说明） □糖尿病 □高血压 □哮喘 □关节炎 □心脏病 □怀孕 □癫痫病 □高胆固醇 □疝气 □贫血 □溃疡 □眼睛疾病 □听力障碍 □甲状腺功能失常 □其他____________________________________________________________________ 身体形态调查（如有请简要说明） □扁平足 □脊柱侧弯 □颈椎生理曲度改变 □O型/X型腿 □双肩不对称 □ □其他____________________________________________________________________ 最近身体状态调查（如有请简要说明） 躯体感官调查，请选择符合的项目： □食欲降低 □睡眠质量下降 □易感冒发烧 □出现头痛头晕 □困倦感加重 □其他_____________________________________________________ 心理状态调查，请选择符合的项目： □注意力下降 □记忆力下降 □易情绪化 □莫名烦躁 □工作压力加大 □笑声减少 □其他____________________________________________________ 常见运动损伤调查 请在你曾遇到过的项目中选择（如有请简要说明）： □踝关节扭伤 □膝关节扭伤 □大腿肌肉拉伤 □小腿肌肉拉伤 □腕关节扭伤 □肩关节扭伤 □肘关节脱臼 □肩关节脱臼 □手指挫伤扭伤 □腰部扭伤 □颈部扭伤 □背部拉伤 □骨折_____