脊髓损伤-幻灯片.pptVIP

1.流行病学资料 脊髓损伤（Spinal Cord Injure, SCI）在平、战时都较为常见，脊髓损伤后的泌尿外科处理是一个重要、复杂及困难的问题，其直接关系到病人的预后。 根据2006年第二次全国残疾人抽样调查推测，全国脊髓损伤患者达到200万人。 2002年中国康复研究中心和北京卫生信息中心公布的北京市脊髓损伤发病率调查报告显示： 上个世纪80年代末北京市脊髓损伤发病率为6.8人/100万， 而2002年北京市脊髓损伤发病率达到60人/100万， 每年为社会带来了巨大的经济耗费。 脊髓损伤不仅造成肢体功能障碍，同时也引起膀胱尿道功能障碍： 逼尿肌过度活动、逼尿肌-尿道括约肌协同失调、膀胱排空障碍、残余尿量增加、膀胱输尿管等,均可引起肾盂、输尿管扩张积水,肾皮质变薄； 反复尿路感染； 2.神经源性膀胱尿道功能障碍的分类 神经原性膀胱尿道功能障碍的分类方法很多，在以尿动力学为基础的分类中，Krane-Siroky法较常用： I．逼尿肌反射亢进： + 括约肌协同正常； + 外括约肌协同失调； + 内括约肌协同失调。 II．逼尿肌无反射： + 括约肌协同正常； + 不能松弛的外括约肌； + 去神经支配的外括约肌； + 不能松弛的内括约。 SCI者的尿动力学改变 ——ICS在最新报告中将神经源性下尿路障碍者的尿动力学改变分为以下几种： 充盈期： ① 感觉减退或过敏； ② 植物神经感觉； ③ 膀胱容量缩小或增大； ④ 逼尿肌反射亢进； ⑤ 括约肌无反射。 排尿期： ① 逼尿肌无反射； ② 外括约肌反射亢进； ③ 逼尿肌-括约肌协同失调； ④ 逼尿肌-膀胱颈协同失调。 3.脊髓损伤病人的泌尿外科早期处理 3.1 脊髓损伤早期对排尿的处理 SCI患者的泌尿外科急诊处理一般在医院进行，一旦病情稳定病人应该转制专门的脊髓损伤康复中心进行长期的治疗和随访。 除外合并泌尿外科器官的损伤，在脊髓损伤的最初数天内并不需要特殊的泌尿外科处理，一般只需留置气囊尿管监测病人的尿量即可。 泌尿外科处理的主要目的是保护上尿路功能，因此在脊髓损伤早期就应进行肾功能检查和尿培养。 3.1.1 SCI早期处理时的间歇导尿 时机：一旦病人病情稳定，应尽快进行间歇导尿。 目的：最初采用间歇导尿的目的是训练膀胱，使膀胱间 歇性扩张有助于膀胱反射性收缩的恢复。 方法：间歇导尿的方法是每4-6小时导尿一次，可以根据导出尿量进行适当的增减，每次导出尿道最好不要超过500毫升，但是过于频繁导尿不但给病人带来极大的痛苦和不便，也明显增加患泌尿系感染的危险性。因此目前多数脊髓损伤中心采用一种便携式B型超声膀胱容量测定仪来测定出膀胱容量，以此作为是否需要进行导尿的指标。 3.1.2 基于尿动力学结果的早期处理 脊髓损伤早期损伤水平之下的脊髓处于休克状态，因此逼尿肌表现为软瘫。 脊髓休克状态在数周至1年左右逐渐恢复，逼尿肌也从无张力逐渐变为骶上脊髓损伤特有的逼尿肌反射亢进。 随着SCI的病情演变，膀胱尿道功能障碍类型也随之变化，因此及时准确了解膀胱尿道功能障碍类型，是制定正确治疗方案的关键，尿动力学检查在此起着重要的作用。 3.1.2.1 SCI早期的尿动力学变化 损伤初期，尿道压力描记（UPP）显示尿道仍存在部分闭合功能。 尿道括约肌肌电图（EMG）显示尿道外括约肌活动的恢复明显早于膀胱反射性收缩。骶上脊髓损伤者早期出现球海绵体反射预示着外括约肌肌电活动的早期恢复。 如病人出现肌腱反射，并在两次导尿期间出现排尿现象，表示脊髓休克期的结束。 只有当功能障碍的膀胱完全转为反射性膀胱，才能通过EMG确定是否存在逼尿肌外括约肌协同失调。 3.1.2.2 早期尿动力学检查内容 病人病情稳定后开始进行尿动力学检查，检查项目包括： 充盈期膀胱压力测定：了解膀胱顺应性、稳定性、本体感觉和膀胱容量。 括约肌肌电图检查（EMG）和静态尿道压力描记（RUPP）：了解尿道功能。 影像尿动力学检查：准确了解膀胱功能障碍的类型，判断下尿路有无梗阻和梗阻的水平以及有无输尿管返流。 3.1.2.3 早期尿动力学检查的价值 尿动力学参数将作为病人随访的基础值。随着脊髓损伤的康复，膀胱功能也会随之发生改变;通过尿动力学随访，并以此修正治疗方案是防止上尿路功能损伤的关键。 膀胱充盈期压力大于40cmH2O或排尿期压力大于60cmH2O将会明显损害上尿路功能，严重者出现肾功能衰竭。尤其是伴有逼尿肌外括约肌协同失调者膀胱内压力更高，危险性更大。 脊髓损伤水平并不能绝对预测膀胱尿道的功能状态，只有进行尿动力学检查才能对膀胱尿道的功能作出准确判断。 3.1.2.4 基于尿动力结果的早期处理措施 泌尿外科的处理方法将根据不同的逼尿肌功能状态而有所不同： 充盈期膀胱内压力正常，只