机械通气-幻灯片_1.pptVIP

机 械 通 气 天津市呼吸机治疗研究中心 天津市第三中心医院ICU 机械通气在近l 0年来有很大进展，表现为呼吸机微机化，通气新模式不断增多，实现了各种辅助通气方法的研究并应用于临床，监护技术日益完善，以及通气策略的改变。 这些通气技术的发展在很大程度上是由于对危重病呼吸病理生理学、 正压通气对肺及其它重要脏器的影响及人—机相互关系的深入的研究和认识的提高。 迄今有些机械通气新技术理论上的好处尚需多中心、前瞻性、大量对照临床实践研究来评价。 二、影响机械通气的因素 (一) 通气参数的调节： 通气参数主要有压力(峰压、吸气末正压、呼气末正压的大小和形态)、Vt、I：E或吸气时间，吸气流速的量和形态等。 1、PEEP：是最常用的改善换气功能的形式。有以下生理优点： A、改善肺泡和肺间质水肿，呼气末正压增加肺泡内压和肺间质静水压。有利于肺泡和间质液回流血管腔。 B、保持功能残气量：防止有不张倾向的肺泡陷闭，增加功能残气量和血气屏障面积，提高换气效率。 C、增加肺组织的顺应性：肺泡扩张充气，内径增加，表面张力减小，水肿减轻。 D、提高氧分压：源于上述效应，PEEP改善换气功能有一定限度，在 l5cmH20以下时，肺泡内径的变化和PEEP成正比，超过此水平时，肺泡内径不再呈线性增加。 2、吸气末正压：又称平台压，一般置于定容性的通气模式中，与PEEP使用相似，但更强，特别是肺泡和肺实质病变不均匀时，气体有充足的时间由压力较高的肺泡进入病变较重的压力较低的肺泡，引起气体重新分布。定压性通气模式有相似功能。因此较多的用于治疗换气功能障碍。 3、峰压：通过吸气末正压的大小及分布影响换气功能。 4、Vt：通过在肺内的压力分布影响气体交换。 5、吸呼时间比：吸呼时间比缩短或吸气时间越长有利于改善气体在肺内的分布。这是反比通气的理论基础。 6、低流速时：气道阻力减小，有利于气体在病变程度不同的肺泡内均匀分布，递减流速波较方波流速平缓，分布更均匀。 （二）保障氧合的方法： 1、Fi02：随着气管插管，Fi02设定在100％，然后逐渐把氧浓度降至无毒的水平(＜40％)，使SP02＞90％。 注意麻醉药可以使V／Q不匹配——通过抑制低氧肺动脉收缩血管起作用。 2、预防性PEEP：过去认为早期应用PEEP减少ARDS的自然病程，在高危外科病人早期应用PEEP阻止肺膨胀不全以及吸入高浓度的氧。但应注意在应用PEEP时首先应该纠正低血容量。因此，在高危外科病人血容量足够时，常规应用PEEP 在5cmH20 。 3、治疗性PEEP：在过去30年对治疗ARDS低氧方面，PEEP是一个重要的治疗措施，然而对最适水平一直有争论。最佳PEEP实验：是最大限度增加动脉血氧合，同时影响心输出量最小(即最好D02)。这种PEEP水平Fi02不能在插管后12小时内降至60％。我们应用PEEP从3—12cmH20。 此后做正规的最佳PEEP实验：通过肺动脉导管，应用PEEP是由于平均气道压对改善氧合是非常重要的，同时调整其他参数(增加I：E，大Vt 或使用减速波形等)能达到同样的氧合效果。 ARDS急性阶段，病人趋向对较高的PEEP无反应，一些专家倡导“超高”水平的PEEP。我们罕用＞20cm H20；ARDS的晚期阶段，病人趋向对高PEEP无反应，而后，他们不能做最佳PEEP实验。他们一般将PEEP置于10—12cmH20，这是为了氧合，为了维持平均气道压。 另外，为保证PEEP水平膨胀肺，在压力—容积曲线靠近拐点上方，这被认为是最小发生气压伤，即在每次 Vt，小气道重复开放和关闭所发生的气压伤最小。 4、自主性PEEP：是未被认识的呼气末肺泡正压。高顺应性，闭合容量增加以及支气管痉挛是容易产生自主性PEEP危险因素。而高分钟通气量＞20L／min，小口径气管插管以及肺挫伤是外科病人发生自主性PEEP的危险因素。 隐性PEEP可以减弱心脏功能，增加充盈压，减小顺应性的变异，并增加吸气呼吸功。 预防最好的方法是避免发生自主性PEEP，对高危病人应经口建立人工气道(女性8.0mm、男性8.5mm)，尽早建立部分人工气道支持。 另外，对高危病人应常规监测自主性PEEP，当出现自主性PEEP，尽管气道峰压较高，吸气气流应增加，促进呼气，支气管扩张剂，吸痰或者充当利尿剂，减小内源性气道阻力。 5、吸入NO：严重ARDS是以不可逆低氧血症和肺动脉高压为其特征。当吸入NO，NO分布到通气好的肺泡，然后引起局部血管扩张，依次使血流再分布到通气好的肺泡，因此改善V／Q，改善肺动脉氧合。 由于这种原理，我们已经用于不可逆的